Новосибирская государственная медицинская академия

ЗАО «ИмДи»

Медицинский центр «Репродуктивное Здоровье+»

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ

ДИАГНОСТИКИ (ИФА, ПЦР)

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

НОВОСИБИРСК

2004

Авторский коллектив:

Н.А.Кривенчук - к.х.н., генеральный директор ЗАО «ИмДи»

О.В.Решетников - д.м.н., ведущий научный сотрудник НИИ терапии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

И.Ю.Зимина - заведующая лабораторной службой ЗАО «ИмДи»

А.В.Якимова - к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии Новосибирской Медицинской Академии.

В.А.Алексенцев - заведущий ПЦР- лабораторией ЗАО «ИмДи»

Пособие знакомит читателя с современными методами лабораторной диагностики (ИФА, ПЦР), использующимися для выявления инфекций, определения уровня гормонов и других биологически активных веществ, необходимых в венерологической и акушерско-гинекологической практике.

Даны краткие сведения о таксономии, эпидемиологии и клинических проявлениях наиболее распространенных инфекций. Охарактеризованы наиболее информативные в настоящее время методы диагностики этих инфекций. Представлены данные о широком спектре гормонов, маркеров фето-плацентарного комплекса и маркеров онкологических заболеваний.

Руководство будет полезным для врачей всех специальностей, прежде всего, специалистов в области акушерства и гинекологии, дерматовенерологии, эпидемиологии, врачей-лаборантов, а также студентов старших курсов медицинских ВУЗов.

Оглавление

Список сокращений

АГ - антиген

АТ - антитела

АФП - альфа-фетопротеин

БВ - бактериальный вагиноз

ВГА - вирус гепатита А

ВГВ - вирус гепатита В

ВГС - вирус гепатита С

ВГD - вирус гепатита дельта

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПР - врожденные пороки развития

ВПЧ - вирус папилломы человека

ДЭА - дегидроэпиандростерон

ИДС - иммунодефицитные состояния

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МСА - муциноподобный карцинома-ассоциированный антиген

ПИФ - прямая иммунофлюоресценция

ПСА - простат-специфический антиген

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РЭА - раковый эмбриональный антиген

РПЖ - рак предстательной железы

СА 15-3 - углеводный раковый антиген 15-3

СА 19-9 - углеводный раковый антиген 19-9

СА 125 - углеводный раковый антиген 125

ТБГ - трофобластический ₁-глобулин

ТГ - тиреоглобулин

ТТГ - тиреотропный гормон

ФПК - фето-плацентарный комплекс

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ХПлН - хроническая плацентарная недостаточность

ЦМВ - цитомегаловирус

Предисловие

ЗАО “ИмДи” (генеральный директор к.х.н. Кривенчук Н.А.) предлагает для медицинской практики современные методы лабораторной диагностики для проведения иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции ДНК (ПЦР). Тест-системы ЗАО “ИмДи” отличаются высокой чувствительностью и специфичностью.

ЗАО “ИмДи” проводит комплексный мониторинг качества тест-систем и работы лабораторных подразделений посредством ежеквартального федерального контроля качества и клинических испытаний эффективности анализов в лечебно-профилактических учреждениях г. Новосибирска. Так, на начало 2001 года нами было проведено 8 подобных программ в акушерстве-гинекологии, дермато-венерологии, педиатрии и эпидемиологии.

ЗАО “ИмДи” совместно с НИИ терапии СО РАМН и Новосибирской государственной медицинской академией осуществляет широкомасштабные эпидемиологические программы среди взрослого населения и подростков для изучения распространенности, заболеваемости и факторов риска многих инфекций (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, вирусные гепатиты В и С, лямблиоз, описторхоз и др.). Полученные данные многократно докладывались на всероссийских и международных симпозиумах и конгрессах и опубликованы в ведущих научных журналах.

Глава 1. Краткое описание методов ИФА и ПЦР

Иммуноферментный анализ (ИФА) основан на высокой избирательности и специфичности иммунологических реакций «антиген-антитело». Аналитической мишенью для антител тест-систем (поликлональных и, особенно, моноклональных) могут быть иммуноглобулины А, М, G, E, гормоны как белковой, так и стероидной природы, транспортные и структурные белки, липопротеины, гликопротеины и многие другие высокомолекулярные биологические соединения. Далее фермент (например, пероксидаза хрена), присоединенный к антителам тест-систем, катализирует химическую реакцию окисления какого-либо пигмента – индикатора (хромогена). Произошедшая цветовая реакция полностью пропорциональна предшествующей иммунологической, что позволяет выявить и количественно измерить в исследуемом биоматериале искомый антиген или антитела.

Также существуют модификации иммунологических методов исследования с радиоактивными или флюоресцентными метками антител – радиоиммунный анализ (РИА) и прямая иммунофлюоресценция (ПИФ). Однако ИФА имеет серьезные преимущества: полная безопасность; гораздо большая стабильность тест-систем, т. е. приемлемость для хранения и транспортировки; инструментальный контроль результата (фотометрия), а не субъективный (микроскопия). Применяя ИФА, технически легче добиться и постоянно поддерживать высокую точность анализов по сравнению с другими иммунологическими методиками. У ИФА выше воспроизводимость и производительность результатов – возможность проведения до 96 анализов одновременно.

Полимеразная цепная реакция ДНК (ПЦР) является в настоящее время наиболее распространенной и приемлемой молекулярно-генетической методикой. На первом этапе выполнения анализа из биологического образца выделяется ДНК. На втором этапе с помощью олигонуклеотидных праймеров, комплиментарных начальной последовательности нуклеотидов искомого локуса ДНК, в присутствии фермента термостабильной ДНК-полимеразы и раствора нуклеотидов происходит наработка (амплификация) огромного количества копий ДНК. На третьем этапе регистрируется пул амплифицированного локуса ДНК, либо отсутствие реакции методом электрофореза в агарозном и полиакриламидном гелях. В настоящее время ПЦР признается “золотым” стандартом для диагностики инфекционных возбудителей различной природы за счет своей уникальной специфичности и чувствительности (метод обнаруживает единичные молекулы ДНК возбудителей в образце).

Глава 2. Правила забора биологического материала

для ИФА и ПЦР

Сыворотка крови используется для исследования антител (АТ) к возбудителям инфекций, определения гормонов эндокринных желез, маркеров фето-плацентарного комплекса (ФПК), онкомаркеров, детекции ДНК методами молекулярной диагностики для хламидий, вирусов гепатитов А, В, С, герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловируса и др.

Гормональные анализы необходимо сдавать в утренние часы (с 8.00 до 10.00), натощак, когда их концентрация в крови максимальная, соответственно циркадной активности эндокринной системы. Анализы на АТ и маркеры можно сдавать в любое время и независимо от приема пищи, однако для большей точности рекомендуется забор крови в утреннее время, натощак.

Кровь забирается из периферической вены в количестве 5 мл, охлаждается в холодильнике до осаждения сгустка и отделенная сыворотка крови хранится также в холодильнике при 5–7⁰C до 7 дней.

Соскобы на антиген (АГ) возбудителей из мест их предполагаемой локализации выполняются, после удаления слизи, ложечкой Фолькмана или тонким концом желобоватого зонда с подрытием эпителия и желательно без примеси крови. Полученный материал растворяют в 0,3–0,5 мл физиологического раствора. Флакон с соскобом на АГ хламидий, уреамикоплазм и гарднерелл хранится в холодильнике при 5-7⁰С до 7 дней, а флакон с АГ трихомонад - в термостате при +37⁰С (1 сутки допустимо хранение при комнатной температуре).

Инструкция по забору биологического материала для лабораторных исследований методом ПЦР

Кровь

Забор крови производится натощак из локтевой вены одноразовой иглой в одноразовый шприц объемом 5 мл или специальную вакуумную систему. При заборе в шприц кровь из него аккуратно (без образования пены) переносится в одноразовую пробирку с антикоагулянтом (6% раствор ЭДТА в соотношении 1:20 или 3,8% раствор цитрата Na в соотношении 1:10). Запрещается использовать гепарин в качестве антикоагулянта.

Пробирка закрывается пробкой и переворачивается несколько раз (для перемешивания с антикоагулянтом). Пробирка с кровью до исследования хранится в холодильнике при +4⁰С не более 2-х суток.

Моча

Для анализа отбирается первая порция утренней мочи в количестве 10 мл в специальный флакон или пробирку без консервирующего раствора. Максимальный срок хранения: 1 сутки в холодильнике при +4⁰С.

Мазок из зева

Забор материала производится рабочей частью стерильного одноразового аппликатора с задней стенки глотки и крипт миндалин. После забора аппликатор помещают в стерильную одноразовую пробирку. Максимальный срок хранения: 1 сутки в холодильнике при +4⁰С.

Биопсийный материал

Биопсийный материал помещают в сухую одноразовую пробирку типа «Эппендорф». Максимальный срок хранения: 1 сутки в холодильнике при +4⁰С.

Синовиальная жидкость

Забор материала производится одноразовым шприцом в количестве 1 мл. Отобранный материал помещают в сухую одноразовую пробирку типа «Эппендорф». Максимальный срок хранения: 1 сутки в холодильнике при +4⁰С.

Забор материала у женщин (Соскоб, мазок)

Забор материала осуществляется уретральным/цервикальным или универсальным одноразовым стерильным полипропиленовым зондом с синтетическим ворсом. Исследуемый материал должен содержать возможно большее количество эпителиальных клеток или минимальное количество слизи, экссудата или примесей крови. Забор клинического материала осуществляется вращательным движением одноразового зонда. Обследование не проводится при наличии menses, обильных гнойных выделений, а также при приеме системных, местных антибактериальных (или антисептических средств) накануне обследования.

Локализации исследования: уретра (на глубине 0,5-1,5 см) и цервикальный канал (на глубине 1,0-1,5 см). При взятии соскобного материала из цервикального канала необходимо тщательно удалить ватным тампоном слизистую пробку. Если соскоб взят универсальным зондом, рабочая часть одноразового зонда, содержащая исследуемый материал, отрезается или обламывается и помещается в одноразовую пробирку типа “Эппендорф” с консервирующим раствором. Максимальный срок хранения: 1 сутки в холодильнике при +4 ⁰С.

Забор материала у мужчин (Соскоб, мазок)

Забор клинического материала осуществляется уретральным или универсальным одноразовым стерильным полипропиленовым зондом с синтетическим ворсом. Исследуемый материал должен содержать возможно большее количество эпителиальных клеток и минимальное количество слизи, экссудата или примесей крови. Забор клинического материала осуществляется вращательным движением одноразового зонда. Локализация исследования: передняя уретра (область ладьевидной ямки на глубине 2,0-4,0 см). Обследование не проводится при наличии обильных гнойных выделений, а также при приеме системных, местных антибактериальных (или антисептических средств) накануне обследования.

При необходимости материал берется из генитальных язв. Рабочая часть зонда, содержащая исследуемый материал, отрезается или обламывается и помещается в одноразовую пробирку типа “Эппендорф” с консервирующим раствором. Максимальный срок хранения: 1 сутки в холодильнике при +4 ⁰С.

Секрет предстательной железы

После окончания массажа сок предстательной железы в количестве 0,5-1 мл собирают в сухую одноразовую пробирку типа «Эппендорф». При невозможности получить сок, сразу после массажа собирают первую порцию мочи (в которой содержится сок предстательной железы) в количестве 10 мл (правила забора мочи приведены выше). Максимальный срок хранения: 1 сутки в холодильнике при +4⁰С.

Глава 3. Характеристика инфекций, передаваемых

половым путем

Существует целый ряд микроорганизмов бактериальной, протозойной, грибковой и вирусной природы, в отношении которых мнение ученых и практических врачей постоянно меняется к худшему. Пересмотру патогенности во многом способствовало внедрение в клиническую практику методов ИФА, ДНК-гибридизации и ПЦР, выявляющих присутствие перечисленных возбудителей в воспалительных очагах, тогда как традиционные методы микроскопии и бактериологии оказываются несостоятельными.

МЗ РФ издало приказ № 286 от 07.12.93 года “О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем”, согласно которому в России начата официальная регистрация урогенитального трихомониаза, хламидиоза, уреа- и микоплазмоза, кандидоза, бактериального вагиноза, аногенитального герпеса и остроконечных кондилом.

Врачи акушеры-гинекологи, перинатологи, педиатры уже давно используют термин TORCH–инфекции (Toxoplasma, Others, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes). В этой аббревиатуре собраны различные микроорганизмы, вызывающие при беременности поражение плода и плаценты и приводящие к возникновению врожденных пороков развития (ВПР) плода и/или к невынашиванию. Возбудители инфекций, передаваемые половым путем (ИППП) входят в группу TORCH – инфекций под термином Others (другие).

Общие клинические закономерности проявлений ИППП (без “классических” венерических заболеваний: сифилиса, гонореи и СПИДа)

1. Широкое малосимптомное носительство среди населения (в 30% и более).

2. Зачастую микст-инфекция, т. е. сочетание двух и более возбудителей, взаимно усиливающих патогенность.

3. Доказана актуальность трех путей передачи: полового, внутриутробного и контактного.

4. У половых партнеров не всегда можно выявить «зеркальное» инфицирование, вследствие различной активности местных и общих защитных факторов.

5. Урогенитальные симптомы большинства ИППП схожи, особенно при хроническом воспалении.

Факторы, способствующие заражению ИППП

1. Внутриутробное инфицирование плода и новорожденного от больной матери.

2. Большое количество половых партнеров у подростков и взрослых.

3. Тесный контакт между членами семьи.

Факторы, способствующие активизации ИППП

1. Естественное иммунодефицитное состояние при беременности.

2. Естественное иммунодефицитное состояние у новорожденного до 6 месяцев.

3. Приобретенный иммунодефицит в результате хронических стрессов, гиповитаминоза, плохого питания и хронических заболеваний.

Персистенция возбудителей ИППП

Феномен персистенции возбудителей ИППП заключается в изменении морфологии и патогенности микроорганизмов под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды. Часто такими факторами являются неэффективная антибиотикотерапия, самолечение, снижение иммунитета. При персистенции происходит потеря структурных белков клеточной стенки, бактерии трансформируются в L-форму и паразитируют с минимальной метаболической активностью, часто внутриклеточно (гонококк, хламидии, уреамикоплазмы). Трихомонады могут трансформироваться в неподвижные округлые или амебовидные формы, перемещаясь под слой эпителиальных клеток. Вирусы интегрируются в геном (герпес - нервных клеток, ЦМВ – слюнных желез). Периодически часть микробов переходит в типичную форму с проявлением патогенного действия, что клинически проявляется симптомами обострения ранее латентной инфекции.

Клинические проявления ИППП

Беременность и роды. Активизация ИППП при беременности проявляется симптомами внутриматочной инфекции, приводящей к невынашиванию и внутриутробным поражением плода вплоть до его гибели. Инфицирование плаценты по данным гистологических исследований в половине случаев связано с хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами и вирусами ВПГ, ЦМВ. У новорожденных ИППП вызывают конъюнктивиты, пневмонии, нарушения мозгового кровообращения, внутричерепные кровоизлияния (одна из причин детского церебрального паралича), сепсис.

Дети до периода полового созревания. У детей возбудители ИППП в виде моноинфекции или в ассоциации с другими микробами часто выявляются при заболеваниях кожи, аллергических, суставов, дыхательных органов и нижних отделов урогенитального тракта: уретритах, вульвовагинитах.

Подростки и взрослые. Основными клиническими проявлениями ИППП у подростков и взрослых являются урогенитальные заболевания и синдром Рейтера. У женщин при заболеваниях шейки матки и придатков, хламидии и уреамикоплазмы выявляются с частотой до 70% и выше. Трубное бесплодие в настоящее время является в основном следствием хламидиоза. Вирус папилломы человека 16 и 18 серотипов признан онкогенным в развитии рака шейки матки (бюллетень ВОЗ, 1996). У мужчин при уретритах и простатитах хламидии и уреаплазмы диагностируются в 40-60%, уступая по частоте только трихомониазу.

Глава 4. Диагностические возможности и трактовка результатов ИФА и ПЦР

Уникальные диагностические возможности ИФА и ПЦР сделали их самыми распространенными и в то же время постоянно развивающимися лабораторными методами в диагностике инфекций во всем мире. Однако их практическое применение требует от врача определенного уровня знаний по иммунологии, молекулярной биологии и микробиологии.

Так, при диагностике хронических, персистирующих ИППП необходим комплексный подход – сочетание анализов на антитела сыворотки крови и локальных соскобов на ПЦР или антиген. Применение только соскобов допустимо лишь при остром или подостром воспалениях, но и тогда мы рискуем получить ложноотрицательные результаты излеченности.

Развитие гуморальной защиты у человека представлены четырьмя классами иммуноглобулинов: IgM, IgG, IgA, IgE.

IgM (ранние иммуноглобулины) вырабатываются при первичном инфицировании или активизации хронической инфекции. Методом ИФА они выявляются с 5 дня от начала заболевания (обострения) по 5-6-ю недели, после чего IgM исчезают из кровотока, так как плазматические клетки переходят на продукцию IgG и IgA.

IgG (поздние, наиболее специфические иммуноглобулины) – главный инструмент иммунной системы по контролю над инфекциями. С помощью ИФА IgG выявляются с 3-4-й недели от начала заболевания (обострения) и исчезают из кровотока через несколько месяцев после эрадикации возбудителей ИППП. Именно IgG определяют стерильный иммунитет - поствакцинальный или постинфекционный пожизненный (оспа, краснуха, паротит и др.).

IgA (секреторные иммуноглобулины) начинают вырабатываться через 4 недели от момента инфицирования. 20% от общего пула IgA циркулируют в крови, а 80% находятся в составе секрета слизистых оболочек, где и реализуют свою защитную функцию. Диагностическую ценность IgA придает тесная зависимость их продукции от раздражения иммунной системы антигеном возбудителя. Так, через 2 недели после эрадикации инфекта IgA исчезают из кровотока, что является ценным критерием излеченности заболевания.

Для IgM, IgG, IgA минимальным диагностическим титром расценивается 1:100. Однако не следует пренебрегать и находкой следовых антител ( 1:100), что может быть показателем либо стадии иммунологического ответа, либо иммунодепрессии. В таком случае рекомендуется переопределение АТ через временной интервал.

IgE выполняют ключевую роль в инициации аллергических реакций I типа, или анафилактических. Иммунный комплекс, состоящий из экзогенного аллергена и IgE фиксируется Fc–рецепторами тучных клеток, что является сигналом для дегрануляции. Массивное выделение тучными клетками гистамина, простагландинов, лейкотриенов, протеаз приводит к анафилактической реакции, лежащей в основе атопической бронхиальной астмы и атопического дерматита. IgE используется для оценки иммунного статуса человека. Высокий уровень IgE сыворотки крови свидетельствует о чрезмерной активации гуморального звена иммунитета, дающего неспецифическую защиту организму, на фоне дефектного функционирования клеточного звена, обеспечивающего организму специфическую защиту, полноценный контроль за гомеостазом и подавление аномальной активации гуморального звена. Нормальный уровень IgE сыворотки крови зависит от возраста.

Антигены инфекционных возбудителей, выявляемые в соскобе методом ИФА, представляют собой структурные протеины клеточной мембраны. Они подвержены изменчивости как в количественном отношении, так и в степени иммуногенности, поэтому для ИФА используют наиболее консервативные родоспецифические или видоспецифические протеины. Обнаружение в соскобе антигена указывает на активную стадию развития микроорганизма. Неадекватная или неспецифическая терапия приводит к персистенции возбудителей (пример - лечение хламидиоза пенициллинами) и, в таком случае, соскоб на антиген может дать ложноотрицательный результат. Поэтому для контроля излеченности ИППП рекомендуется использовать соскоб на ПЦР.

ПЦР выявляет самую стабильную, консервативную молекулу микроорганизмов – ДНК. Именно в уникальной последовательности нуклеотидов ДНК зашифрована наследственная информация всех живых существ (геном некоторых вирусов содержит РНК). Специфичность ПЦР близка к 100%, но ее чувствительность в клинической практике могут ограничивать некоторые факторы, из-за чего исследователь может иногда получить ложноотрицательные результаты. Прежде всего отметим, что при хроническом воспалительном процессе макроорганизм ограничивает очаг воспаления клеточным барьером, а также контролирует выход возбудителей постоянно циркулирующими IgG и IgA. При технически недоступной локализации очага для зонда-пробоотборника результат ПЦР будет ложноотрицательным. Также следуют указать на целесообразность применения провокации перед применением ПЦР. Обнаружение положительных результатов ПЦР в крови указывает на активизацию инфекции, вплоть до генерализации.

Таблица 1 Диагностические возможности ИФА и ПЦР анализов

ИФА и ПЦР диагностика возбудителей ИППП особенно важна при атипичных морфологических формах микроорганизмов, сопровождающих латентную инфекцию.

Алгоритм обследования половых партнеров на ИППП методами ИФА и ПЦР

I этап. Комплексное исследование антител сыворотки крови к ИППП: трихомонады, ВПГ, ЦМВ, хламидии, уреамикоплазмы, грибки кандида, гарднереллы. Определение IgE. Его высокий уровень в сыворотке крови является показателем дефекта клеточного звена иммунитета, важнейшего в подавлении ИППП.

II этап. Локальные анализы (после провокации) на ДНК (ПЦР) или антигены возбудителей (ИФА), к которым обнаружены антитела хотя бы у одного из партнеров.

Глава 5. Частная характеристика инфекций и их диагностика

Хламидиоз

Порядок Chlamydiales, который включает 4 семейства: Chlamydiaceae, Parachlamydiaceae, Simkaniaceae и Waddliaceae. Семейство Chlamydiaceae подразделяется на 2 рода - Chlamydia и Chlamydophila. К 2001 году описано 12 видов и обсуждается вопрос создания особого класса.

Все хламидии представляют собой мелкие Грам-отрицательные неподвижные бескапсульные бактерии, патогенные для человека. Геном хламидий различных семейств различается всего по нескольким генам, но этого достаточно для проявлений отчетливых различий в жизненном цикле, тропности паразитирования и др.

Хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами, не способными к самостоятельному размножению и к производству АТФ. В силу мелких размеров они не видны при световой микроскопии, а из-за примитивности ферментных систем самообеспечения не растут ни на каких питательных средах.

Морфологически хламидии существуют соответственно своему циклу размножения в двух формах: внеклеточно в виде плотных сферических элементарных телец и внутриклеточно в виде вегетирующих ретикулярных телец, образующих в клетке хозяина внутрицитоплазматические включения. К антибиотикотерапии чувствительны только ретикулярных тельца. Хламидии имеют тропность к однослойному эпителию слизистых оболочек. Цикл их размножения длительный, от 48-72 ч. (сем-во Chlamydiaceae) до 14-15 суток (сем-во Simkaniaceae).

Помимо прямого повреждающего действия, хламидии вызывают иммунодепрессию клеточного иммунитета (уменьшается количество Т-хелперов и активность цитотоксических лимфоцитов), снижается выработка интерферонов, провоцируются аутоиммунные реакции.

Распространение хламидиоза в мире за последние 20 лет столь возросло, что расценивается специалистами ВОЗ как пандемия. Ведущие индустриальные страны приняли национальные программы по борьбе с хламидиозом, вплоть до бесплатной диагностики и лечения.

Наиболее актуальны для человека три вида хламидий - С. trachomatis, C. pneumoniae и C. psittaci.

Род Chlamydia, С. trachomatis

Серотипы С. trachomatis L-1, L-2, L-3 являются возбудителями пахового лимфогрануломатоза; А, Ва, В и С – трахомы; остальные, от D до К, вызывают поражения урогенитального тракта, конъюнктивиты и запускают аутоиммунные процессы.

Достоверно признаны три пути передачи хламидий: внутриутробный, половой и контактный (наиболее актуальный для детей).

Урогенитальный хламидиоз протекает обычно торпидно: мало- или бессимптомно. Первоначальным очагом чаще всего является слизистая оболочка уретры у мужчин и канала шейки матки у женщин. Осложнения у мужчин: эпидимит (воспаление придатка яичка), простатит, проктит (воспаление прямой кишки). Осложнения у женщин: невынашивание беременности и трубное бесплодие.

По нашим данным (ЗАО “ИмДи”, 1997) хламидии в виде моноинфекции или в ассоциации с другими микроорганизмами выявляются у женщин при цервицитах в 59%, при сальпингитах в 70%, а у мужчин при уретритах в 55%, при простатитах в 59%.

Дети инфицируются внутриутробно от больных матерей в 73% (ЗАО “ИмДи”, 1998), с проявлением патогенного эффекта в виде широкого спектра заболеваний детского и подросткового возраста: артриты 44%, заболевания урогенитальные 37%, кожные и аллергические 30%, респираторных органов 15%, мочевыводящих путей 11%, лимфаденопатии 7,5%, конъюнктивиты 4% (ЗАО “ИмДи”, 1998). При беременности в силу физиологической иммунодепрессии происходит активизация урогенитального хламидиоза с размножением инфекта в синцитиотрофобласте; развивается хориоамнионит, плацентит. Последствия плацентита напрямую зависят от массивности воспаления в плаценте и от реактивности иммунного ответа у матери и плода (который у матери снижен, а у плода несовершенен). Клинические проявления активизации хламидиоза при беременности разнообразны: угроза невынашивания различной степени, формирование хронической плацентарной недостаточности, приводящей к гипоксии и/или гипотрофии плода, преждевременным родам, некорректируемым аномалиям родовой деятельности в родах, увеличению частоты операций кесарева сечения, росту перинатальных потерь (ЗАО “ИмДи”, 1999). В настоящее время акушерами-гинекологами признана необходимость лечения хламидиоза при беременности с 12 недель, о чем имеются специальные инструктивные письма МЗ РФ. У новорожденных и реже у взрослых встречается хламидийный конъюнктивит.

Болезнь Рейтера – тяжелый системный хламидиоз, встречается у лиц с дефектами иммунной системы, чаще у мужчин, чем у женщин (20:1) и характеризуется поражениями урогенитального тракта, суставов, конъюнктивы и кожи.

Род Chlamydophila, C. pneumoniae

C. pneumoniae вызывает хронические интерстициальные пневмонии, чаще у детей и поражения эндотелия кровеносных сосудов у взрослых, запускающее процесс отложения липидов. Прямой патогенетический эффект C. pneumoniae в возникновении атеросклероза, гипертонической и ишемической болезни подтверждается высокой частотой выделения этого вида хламидий из атеросклеротических бляшек.

C. psittaci

C. psittaci является возбудителем орнитоза – болезни с природной и хозяйственной очаговостью. Источником заражения являются птицы. Заражение человека происходит воздушно-капельным путем. Поражаются легкие, лимфатические узлы, паренхиматозные органы, иногда половые органы.

Лабораторная диагностика хламидиоза

1. Исследование антител сыворотки крови родоспецифических или видоспецифических (к С. trachomatis) (IgM, IgA, IgG методом ИФА), является необходимым первичным скринирующим тестом (см. Интерпретацию результатов в таблице 2).

1. Исследование ДНК хламидий методом ПЦР в соскобах (или в крови при болезни Рейтера).

1. Исследование антигена хламидий в соскобах методом ИФА.

1. Исследование антигена хламидий в соскобах методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ). Это модификация ИФА с применением микроскопии – низкочувствительная, малоспецифичная и трудоемкая методика.

1. Микроскопическое исследование мазков, окрашенных по Романовскому-Гимзе для выявления внутрицитоплазматических включений, имеет очень низкую чувствительность (не более 15%) и представляет лишь исторический интерес.

1. Культуральная диагностика хламидий на куриных эмбрионах - дорогая, трудоемкая методика и в клинической практике не используется, так же как электронная микроскопия.

Специалисты-хламидиологи рекомендуют использовать комплексную лабораторную диагностику: ИФА + ПИФ или ПЦР.

Таблица 2 Серологическая диагностика хламидиозов (интерпретация результатов)

Контроль излеченности методами ИФА и ПЦР проводится через 3-4 недели после окончания лечения.

Микоплазмоз

Класс Mollicutes, порядок Mycoplasmatales, семейство Mycoplasmataceae, род Mycoplasma (второй род семейства Mycoplasmataceae – Ureaplasma, отличающийся по биохимическим и антигенным свойствам, рассматривается в следующем разделе). Микоплазмы характеризуются рядом особенностей, из-за которых их удалось выделить в отдельную таксономическую единицу лишь в 1974 году после внедрения электронной микроскопии.

Микоплазмы – единственные из прокариот микроорганизмы, лишенные клеточной стенки, что отражается в особенностях их морфологии и патогенности: небольшие размеры с выраженным полиморфизмом, невосприимчивость к большинству красителей, примембранное и внутриклеточное паразитирование. Короткий геном микоплазм подвержен интенсивному мутагенезу – это фенотипически отражается высокой приспособляемостью к среде существования.

Токсинов микоплазмы не выделяют, их повреждающее действие на пораженные клетки реализуется через такие слаботоксичные продукты обмена, как ионы аммония или перекись водорода, которые оказывают неблагоприятное действие на мембраны клеток.

Микоплазмы способны стимулировать пролиферацию окружающих клеток, повышая их чувствительность к вирусам, т. к. вирусы интенсивно размножаются именно в делящихся клетках. Вследствие подобных эффектов микоплазмозы относят к кофакторам онкогенеза. Микоплазмы способны провоцировать аутоиммунные реакции в организме, индуцировать ревматоидные процессы. Есть данные об участии микоплазм в этиологии синдрома Рейтера.

Для человека считаются патогенными М. рneumoniae, M. hominis, M. genitalium. Для микоплазм, как и для хламидий, возможны три пути передачи: внутриутробный, половой и контактный.

М. рneumoniae

У детей микоплазмоз, вызванный М. рneumoniae, сопровождается интерстициальной пневмонией, путь ее передачи – воздушно-капельный. В дошкольном и младшем школьном возрасте 10–20% пневмоний имеют микоплазменную этиологию, что завершается формированием выраженного клеточного и гуморального иммунитета длительностью 5 –10 лет.

M. hominis, M. genitalium

M. hominis - это комменсал, ассоциирующийся с развитием воспалительных заболеваний мочеполовых органов. Играет определенную роль в патогенезе бактериального вагиноза. При заболеваниях репродуктивных органов у женщин и мужчин микоплазмы выявляются в 30-50% случаев всех поражений, чаще всего в виде микст-инфекции. Клиническая картина при обнаружении микоплазм не имеет специфических признаков.

Особую значимость микоплазменная инфекция приобретает в период беременности и новорожденности, т. к. помимо тропизма возбудителей к высокодифференцированному эпителию мочеполового тракта, еще более высокий тропизм имеется к синцитиотрофобласту плаценты и легочной ткани плода. При внутриутробном инфицировании плода развиваются пневмонии, менингит и сепсис. Особенно тяжелое течение болезни наблюдается у недоношенных новорожденных, что приводит к летальности, близкой к 100%.

Лабораторная диагностика микоплазмоза

1. Исследование антител сыворотки крови (IgM, IgА, IgG методом ИФА) - необходимый первичный тест.

1. Исследование ДНК микоплазм в соскобах из мест поражения методом ПЦР.

1. Исследование антигена микоплазм в соскобах из мест поражения методом ИФА.

1. Культуральное исследование микоплазм приемлемо в медицинской практике.

1. Электронная микроскопия дорогая, трудоемкая, в клинической практике не используется

Соскобы при урогенитальном поражении выполняются из уретры и цервикального канала, а при воспалении респираторных органов – с задней стенки глотки.

Контроль излеченности методами ИФА и ПЦР проводится через 3-4 недели после окончания лечения.

Уреаплазмоз

Класс Mollicutes, порядок Mycoplasmatales, семейство Mycoplasmataceae, род Ureaplasma.

U. urealyticum является единственным представителем класса Mollicutes, который можно выделить только от человека. Многие исследователи отмечают возможность бессимптомного носительства уреаплазм среди клинически здоровых лиц. U. urealyticum играет этиологическую роль в возникновении негонорейных уретритов, простатовезикулита, эпидидимита у мужчин и вагинита, цистита, сальпингита у женщин. Разнообразие клинических проявлений уреаплазменной инфекции может быть обусловлено гетерогенностью вида U. urealyticum. Существует 14 серотипов U. urealyticum, относящихся к двум биоварам: Parvo (включающему серотипы 1, 3, 6, 14) и Т960 (объединяющему 10 остальных серотипов). Дифференциация серотипов по патогенности пока четко не определена, однако существенное значение в генезе воспалительных урогенитальных заболеваний отводится биовару Parvo.

Следует подчеркнуть, что U. urealyticum принадлежит также существенная роль в развитии бактериального вагиноза (серотип Т960). По некоторым данным, частота выделения U. urealyticum при дисбиозе влагалища составляет 46%.

Общепризнана актуальность уреаплазменной инфекции при беременности. Активизация урогенитального уреаплазмоза происходит, как правило, до 16 недель гестации и сопровождается повышенным лейкоцитозом в выделениях из шеечного канала, появлением угрозы невынашивания, обнаружением ультразвуковых маркеров хориоамнионита и плацентита, определенными изменениями маркеров ФПК. В отличие от других микоплазм, имеющих тропизм к легочной ткани плода, уреаплазма поражает и плацентарную ткань. Гистологические описания микоплазменных поражений плаценты выявляются в 33% всех случаев ее воспалений, причем активизация именно уреаплазмоза у таких беременных составляет 95,5% (ЗАО “ИмДи”, 1997). Уреаплазмы индуцируют аборты и преждевременные роды. Обследованию на уреаплазмоз подлежат супруги, планирующие беременность, особенно при наличии хронических заболеваний половых органов и пиелонефрита.

Лабораторная диагностика уреаплазмоза

1. Исследование антител сыворотки крови (IgM, IgA, IgG методом ИФА) - первичное обследование, особенно актуально при беременности.

1. Исследование ДНК уреаплазм в соскобах из мест поражения методом ПЦР.

1. Исследование антигена уреаплазм в соскобах из мест поражения методом ИФА.

1. Культуральный метод.

1. Электронная микроскопия дорогая, трудоемкая и в клинической практике не используется

Соскобы при уреаплазмозе выполняются из уретры и цервикального канала.

Контроль излеченности методами ИФА и ПЦР проводится через 3-4 недели после окончания лечения.

Бактериальный вагиноз. Гарднереллы

Бактериальный вагиноз (БВ) представляет собой общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалища, и сопровождающийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов в сочетании с резким снижением количества или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища (Табл. 3).

Клинические признаки БВ

1. Однородные бело-серые влагалищные выделения умеренной интенсивности, прилипающие к стенкам влагалища с запахом “протухшей рыбы”.

2. Ощущение зуда и жжения во влагалище.

Таблица 3 Экосистема влагалища

Факторы, обусловливающие развитие БВ (Глазкова Л.К., Герасимова Н.М., 1995)

1^ая группа. Иммунодефицитные состояния организма (хронические стрессы, заболевания, массивное лечение антибиотиками и цитостатиками, лучевая терапия, сахарный диабет, авитаминоз).

2^ая группа. Гормональная дисфункция яичников, в т.ч. возрастные гормональные изменения, гормонотерапия.

3^ая группа. Угнетение факторов местного иммунитета и лактобацилл (влагалищные спринцевания, инородные тела, внутриматочные контрацептивы, использование спермицидов).

4^ая группа. Массивное инфицирование влагалища, промискуитивные связи.

Распространенность БВ

БВ страдают 20% женщин, а у беременных он встречается с частотой до до 30%. На БВ приходится 40-50% всех случаев заболеваний влагалища. Главная опасность при БВ заключается в облегчении инфицирования влагалища патогенной флорой, переходе БВ в вульвовагинит, после чего возникает высокий риск инфицирования внутренних половых органов восходящим путем, что особенно опасно при беременности. Нитрозамины (продукты метаболизма облигатных анаэробов) являются кофакторами развития дисплазий шейки матки и карциногенеза. Критериями перехода БВ в вульвовагинит следует считать изменение характера белей, нарастание лейкоцитоза в мазке и обнаружение возбудителей ИППП.

Gardnerella vaginalis является факультативно-анаэробной Грам-отрицательной палочкой. Именно она определяет главную симптоматику БВ. Gardnerella vaginalis составляет 5-25% бактериальной флоры у клинически здоровых женщин. Ее прогрессивное размножение сдерживается лактобациллами. При БВ к борьбе с гарднереллами подключается иммунная система, начинается выработка специфических АТ – IgM, IgG. У мужчин гарднереллы являются причиной (иногда даже в виде моноинфекции) негонорейных уретритов, простатитов, эпидидимитов и пиелонефритов.

Лабораторная диагностика БВ

1. Повышение pH отделяемого влагалища  4,5.

1. Положительный аминовый тест (усиление запаха гнилой рыбы при реакции с 10% КОH).

1. Критерии микроскопии мазка по Граму: слущенный эпителий в большом количестве, “ключевые клетки” составляют 20% от всех эпителиальных, лейкоциты единичные.

1. Исследование антител сыворотки крови (IgM и IgG методом ИФА) – диагностика активизации гарднереллеза при БВ, необходимый первичный тест.

1. Исследование ДНК гарднерелл в соскобах из мест поражения методом ПЦР.

Контроль эффективности лечения методами ИФА и ПЦР проводится через 1 месяц после окончания лечения.

Трихомониаз

Тип Sacromastigophora, подтип Mastigophora, класс Zoomastigophora, отряд Trichomonatida, род Trichomonas.

Паразитами человека являются представители 3 видов: Trichomonas hominis, обитающий в кишечном тракте, T. tenax – паразит полости рта и T. vaginalis – паразит урогенитального тракта. Последний вид имеет наибольшее значение в патологии человека.

Типичная форма T. vaginalis – грушевидная, длиной 20–36 мкм. На переднем конце клетки расположены 4 жгутика, отходящие от базальных зерен. Через всю цитоплазму проходит опорная эластичная нить (аксостиль). Ядро сферической формы расположено в передней части клетки. У основания имеется щелевидное углубление (“жгутиковый карман”), через который происходит захват пищи (бактерий) посредством фагоцитоза; возможно и осмотическое питание. В цитоплазме клетки фагоцитома соединяется с лизосомой, содержащей пищеварительные ферменты, образуется пищевая вакуоль, в которой перевариваются захваченные бактерии. Гонококки и хламидии блокируют процесс слияния фагоцитомы с лизосомой, что позволяет им паразитировать внутри трихомонад. Такой симбиоз микроорганизмов называется эндоцитобиозом и имеет большое значение для диагностики и лечения. Если врач при хронической микст-инфекции урогенитального тракта не проведет диагностику трихомониаза, то прогноз излеченности гонореи и хламидиоза будет сомнителен. Другие мелкие бактерии (уреамикоплазмы) и вирусы прикрепляются к клеточной мембране, что еще более превращает трихомонад в “резервуар” микст-инфекции.

Трихомонады – подвижные микроорганизмы, быстро перемещающиеся при помощи жгутиков и ундулирующей мембраны. Стадия цисты отсутствует. Атипичные формы трихомонад: неподвижная округлая и амебовидная - появляются при неблагоприятных условиях существования и характеризуются потерей подвижности, снижением патогенности, уменьшением антигенной экспрессии и перемещением под слой эпителиальных клеток – все это затрудняет диагностику хронического трихомониаза.

T. vaginalis быстро погибает во внешней среде, но при попадании во влажные условия она сохраняет жизнеспособность до часа, а в моче больного живет 24 часа. Поэтому, наряду с половым путем заражения, возможен и контактный путь, особенно в детской практике. Так при вульвовагинитах у девочек без сексуальной активности в возрасте 6 месяцев–14 лет T. vaginalis выявляется в 19% (метод ПЦР, ЗАО “ИмДи” 1998). Новорожденная девочка может заразиться при прохождении через инфицированные родовые пути больной матери.

Первичными очагами поражения являются мочеиспускательный канал у мужчин, влагалище и уретра у женщин. Осложнения у мужчин: простатиты, везикулиты, купфериты, стриктуры уретры; у женщин – цервициты и вестибулиты; у лиц обоего пола – циститы и активизация хронических пиелонефритов.

Лабораторная диагностика трихомониаза

1. Исследование нативного и окрашенного по Граму мазков – метод эффективен преимущественно в острой стадии заболевания.

1. Культуральная диагностика – выявляются чаще неподвижные округлые формы трихомонад.

1. Исследование антител сыворотки крови (IgM и IgG методом ИФА) – диагностика хронического трихомониаза, необходимый первичный тест.

1. Исследование ДНК и АГ трихомонад в соскобах методом ПЦР и ИФА соответственно – методы эффективны во всех стадиях воспалительного процесса.

Соскобы выполняются из уретры, бокового свода влагалища и из цервикального канала. У мужчин, на ПЦР и культуральную диагностику при хроническом трихомониазе желательно исследовать секрет предстательной железы.

Кандидоз

Возбудителями кандидозов являются дрожжевые грибки рода Candida. Известно около 200 видов грибов, некоторые из них имеют существенное значение в патологии человека. 10-15 лет назад на долю Candida albicans как возбудителя кандидоза приходилось до 95% случаев, а в последние 5 лет - около половины. Все чаще возбудителями кандидоза становятся редкие ранее виды грибов (C. crusei, C. tropicalis, C. papapsilosis).

C. albicans в норме присутствует в небольших количествах, чаще в виде спор, в составе биоценоза кожных покровов и слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, дыхательных и мочевыводящих путей. Прогрессивный рост грибка сдерживается антагонистическими взаимоотношениями с бактериальной флорой и лимитируется ограничением пищевого субстрата, в частности сахаров. Антитела к C. albicans у здорового человека вырабатываются в низком титре, являясь одним из фактором контроля за размножением грибка.

К возникновению кандидоза приводят иммунодефицитные состояния, лечение антибиотиками, кортикостероидными гормонами, химиотерапия, сахарный диабет, онкологические заболевания. Как пищевой субстрат С. albicans метаболизирует такие лекарственные вещества, как метронидазол и тетрациклины.

При благоприятных условиях из спор грибка вырастают нити (гифы) и, переплетаясь, образуют мицелий, который вызывает патогенный эффект за счет эндотоксина и выработки протеолитических ферментов агрессии.

Кандида вызывает поражения слизистых оболочек, кожи и внутренних органов (глубокие микозы) и становится в настоящее время междисциплинарной медицинской проблемой.

Поражение мочеполового тракта – наиболее частая клиническая форма кандидоза. Характерным проявлением острого урогенитального кандидоза у женщин является вульвовагинит, а у мужчин – поражение головки и крайней плоти полового члена (баланопостит). Пациентов беспокоят белые творожистые выделения, боль, жжение, рези при мочеиспускании. При подостром и хроническом течении кандидоза клиническая картина становится стертой, неспецифической, и на первое место выходит лабораторная диагностика.

Лабораторная диагностика кандидоза

1. Исследование антител сыворотки крови (IgM, IgA, IgG методом ИФА) – важный признак кандидоза. Выявление ранних антител (IgM) указывает на стадию активизации, а IgA, IgG - на хронизацию кандидоза. Диагностический титр антител 1 : 100 и выше.

1. Микроскопия мазка по Граму выявляет вегетирующий мицелий при активизации кандидоза. Обнаружение единичных дрожжевых клеток относится к вариантам нормального биоценоза.

1. Культуральная диагностика может выявить рост С. albicans и у больных, и у клинически здоровых пациентов.

Герпесвирусы. Вирус простого герпеса. Цитомегаловирус

Герпесвирусы семейства Herpesviridae относятся к ДНК-содержащим, пожизненно персистирующим в организме хозяина вирусам. Герпесвирусы широко распространены в популяции – от 30 до 90% и вызывают разнообразные заболевания (Табл. 4).

Таблица 4 Характеристика герпесвирусов человека и основных клинических форм инфекции

Все герпесвирусы имеют цикл внутриклеточного паразитирования в ядре и цитоплазме пораженной клетки; при этом в ядре накапливаются включения вирусных частиц, что увеличивает как размеры самого ядра, так и клетки в целом (патогенез возникновения гигантских клеток). Герпесвирусы с целью маскировки от иммунокомпетентных клеток макроорганизма используют мембранную мимикрию, т. е. формируют дополнительную оболочку вириона из мембранных элементов использованной клетки.

Герпесвирусы не всегда разрушают пораженные клетки. Наоборот, феномен пожизненной инфекции, характерный для них, заключается в их персистенции в клетках определенных тканей с периодической активизацией. Так, вирусы простого герпеса 1 и 2 типов персистируют в клетках паравертебральных сенсорных ганглиев нервной системы, где находятся в интегрированном (встроенном в геном) или в свободном состоянии. Под влиянием “пускового фактора” вирус активизируется и перемещается из ганглия по аксону периферического нерва в эпителиальные клетки, где реплицируется. Для ЦМВ “резервуаром” персистенции в организме являются слюнные железы. В период обострения вирусы обнаруживаются в крови (виремия) – это гематогенный путь распространения инфекции в организме и в моче (вирурия) – путь инфицирования популяции.

Определяющим фактором персистирования герпесвирусов в организме и частоты обострений инфекции являются врожденные или приобретенные иммунодефицитные состояния (ИДС). При прогрессирующих ИДС происходит генерализация герпесвирусных инфекций, что приводит к смертельному исходу. Именно от герпесинфекции часто умирают больные СПИДом.

Герпесвирусы сами активно способствуют развитию вторичных ИДС, размножаясь в клетках иммунной системы: лейкоцитах, моноцитах-макрофагах и в лимфатических узлах. У больных герпесом снижена продукция эндогенного интерферона, активность натуральных киллеров и антитело-зависимая клеточная цитотоксичность, уменьшено абсолютное число и снижена активность Т-лимфоцитов (СД3+, СД4+) и нейтрофилов, повышено количество иммунных комплексов. В условиях ослабленного иммунологического контроля не только становится невозможной полная элиминация внутриклеточно расположенного вируса, но и создаются благоприятные условия для распространения вируса по межклеточным мостикам и экстрацеллюлярным путем. Выявленные нарушения в иммунном статусе сохраняются как в фазе рецидива, так и в фазе ремиссии, что необходимо учитывать при лечении герпетической инфекции.

Понимание ключевой роли ВПГ-1, ВПГ-2 и ЦМВ в развитии иммунодефицитных состояний, при которых неэффективно лечение других ИППП, диктует необходимость включения их в комплексное обследование при урогенитальных поражениях.

ВПГ-1 и ВПГ-2

ВПГ-1 и ВПГ-2 могут поражать органы гениталий, поскольку типоспецифические различия между ними условны. Заражение партнеров происходит контактным путем: через кожу, гениталии, конъюнктиву глаз. Затем вирус герпеса достигает лимфатических региональных узлов, попадает в кровь и внутренние органы. В этиологии заражения большую роль играют ИДС, о чем говорилось выше.

Местная клиническая картина герпесвирусной инфекции весьма специфична – в течение короткого промежутка времени (от нескольких часов до нескольких суток) на слизистой оболочке или на коже появляются мелкие герпетические пузырьки, эрозии и язвочки, сопровождающиеся жжением, болью, отеком предлежащей ткани, гипертермией в 45%, регионарной лимфаденопатией в 25% случаев. Кроме прямого патогенного воздействия ВПГ-1 и ВПГ-2 являются кофакторами канцерогенеза шейки матки.

Врожденное инфицирование ВПГ может привести к генерализованному поражению внутренних органов плода (легкие, печень, почки, органы кроветворения) и ЦНС, что в 80% случаев приводит к летальному исходу. Новорожденный чаще заражается герпесом, проходя через инфицированные материнские родовые пути. Поражение новорожденного герпесом составляет 3% при первичном заражении беременной и 1,5% при обострении хронической герпетической инфекции. Поэтому обследование беременных женщин на носительство и активизацию ВПГ-1 и ВПГ-2 является обязательным.

ЦМВ

Распространенность цитомегаловирусной инфекции крайне высока – ею заражено в виде латентного носительства 60-90% населения. ЦМВ поражает как детей, так и взрослых, но наиболее опасен для плода и новорожденного.

Внутриутробно плод заражается ЦМВ трансплацентарным путем при виремии у матери, тогда как для вирусов герпеса типичен контактный путь, при рождении через естественные родовые пути. У большинства новорожденных установлен пассивный иммунитет к ЦМВ, который к трехмесячному возрасту исчезает. Это наиболее ранимый возраст, в котором они могут подвергнуться инфицированию. Некоторые авторы считают, что заражение ЦМВ происходит почти исключительно внутриутробно или через грудное молоко. Вот почему необходимо определять у беременных в крови IgG, как фактор контроля макроорганизма над хронической инфекцией и IgM – маркер ее активизации.

ЦМВ индуцирует выкидыши по типу отслойки плодного яйца и преждевременные роды. ЦМВ является тератогенным вирусом, имеет тропность к тканям ЦНС, глаз и печени плода, что происходит к поражению клеток во многих органах за счет цитопатогенной активности вируса. В результате формируется микроцефалия, микрофтальмия в I триместре беременности, а во II-III триместрах - гидроцефалия, гепатит, синдром задержки развития плода. ЦМВ вносит вклад в этиологию умственной отсталости у детей. При постнатальном заражении ребенка поражаются слюнные железы.

У детей и взрослых при цитомегалии наблюдаются боли в суставах, обострение полиартрита, увеличение околоушных и подчелюстных лимфатических узлов, кожная сыпь, рецидивирующий паротит, а при генерализации – гепатиты, пневмонии, энцефалиты. ЦМВ инфекция генитального тракта вызывает цервициты, эрозии шейки матки и хронические вульвовагиниты, сопровождающиеся жидкими, грязными выделениями.

Лабораторная диагностика ВПГ-1, ВПГ-2 типов и ЦМВ

1. Исследование антител сыворотки крови (IgM, IgG методом ИФА) - необходимый первичный тест на хроническое носительство или активизацию инфекции.

1. Исследование ДНК в сыворотке крови методом ПЦР выявляет виремию.

1. Исследование ДНК вируса в моче методом ПЦР выявляет вирурию.

1. Цитоморфологическим методом в мазках-отпечатках из эрозий предлагается выявлять внутриклеточные включения.

1. Культивирование вирусов в культуре ткани и куриных эмбрионов дорогая, трудоемкая методика и в клинической практике не используется.

1. Электронная микроскопия дорогая, трудоемкая, в клинической практике не используется

1. Гистологическое исследование при ВПГ выявляет гигантские, округлые многоядерные клетки со специфическими внутриядерными включениями; при ЦМВ - гигантские, округлые клетки с ядром, занимающим почти всю цитоплазму, увеличенным за счет гомогенных включений.

Контроль эффективности лечения методами ИФА и ПЦР проводится через 2 – 4 месяца после окончания лечения.

Папилломавирусная инфекция

Папилломавирусы - самые мелкие содержащие двухцепочечную ДНК вирусы семейства Papovaviridae. Это единственная группа вирусов, для которых доказано, что они индуцируют образование опухолей у человека в естественных условиях, и получено множество данных о перерождении папиллом в карциному.

Клинические проявления папилломавирусной инфекции гениталий могут быть различными: остроконечные кондиломы, папиллярные разновидности кондилом - аногенитальные бородавки (с экзофитным ростом), интраэпителиальные кондиломы (с эндофитным ростом), контагиозный моллюск. Инфицирование партнеров происходит контактным путем. Заражение новорожденного возможно во время родов; при этом отмечается папилломатоз гортани и трахеи у детей.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) насчитывает 60 серотипов. ВПЧ-16 и ВПЧ-18 признаны онкогенными для возникновения рака шейки матки. Кроме того, ВПЧ-6, -11, -33 и -36 также являются кандидатными в этиологии рака шейки матки, вульвы, полового члена, перианальной и анальной областей и, в меньшей степени, рака ротовой полости.

У ВПЧ-16 и ВПЧ-18 выявлены два онкогена (Е6 и Е7), являющихся ключевыми в превращении нормальных клеток в опухолевые. Кроме онкогенов ВПЧ содержит в своем геноме регулирующую последовательность (URR), способную взаимодействовать с половыми гормонами, после чего усиливается активность ВПЧ. Это имеет принципиальное значение, поскольку применение гормональных контрацептивов у носительниц ВПЧ является фактором риска развития дисплазий и рака шейки матки.

Временной интервал от инфицирования шейки матки ВПЧ до появления опухоли составляет от 5 до 20 лет и зависит от ряда кофакторов, ускоряющих онкогенез - курение и сопутствующие возбудители ИППП: ВПГ, ЦМВ, хламидии, уреамикоплазмы, трихомонады.

В 1999-2000 годах Новосибирским областным онкодиспансером, с использованием ИФА и ПЦР анализов ЗАО “ИмДи”, проведено исследование ВПЧ 1 и 2 серотипов и возбудителей ИППП при различной патологии шейки матки, подтвердившее их патогенность (Табл. 5).

Таблица 5 Частота выявления ВПЧ-16, ВПЧ-18 и возбудителей ИППП при патологии шейки матки

Частота выявления и ВПЧ, и ИППП по мере утяжеления патологии шейки матки очевидна, но особенно показателен прирост ВПЧ от фоновой патологии шейки матки к эпителиальным дисплазиям (предраковому состоянию) – в 4 раза – от 10% до 43%.

Лабораторная диагностика ВПЧ-16 и ВПЧ-18

1. ДНК вирусов ВПЧ исследуется в соскобе с шейки матки методом ПЦР.

Токсоплазмоз

Тип Apicomplexa, класс Sporozoa, отряд Eucoccidiida, подотряд Eimeriina, семейство Eimeriidae, вид Toxoplasma gondii.

Возбудитель токсоплазмоза представляет собой простейший микроорганизм, способный паразитировать внутри- и внеклеточно с цитопатогенным действием в организме человека млекопитающих и птиц. Зараженность токсоплазмами населения стран западной Европы и Северной Америки составляет 25-50%, а Центральной и Южной Америки – до 90%.

Основным хозяином токсоплазмы является кошка. Только в эпителиальных клетках кишечника кошки токсоплазмы размножаются половым путем, с образованием зиготы – ооцисты, которая выводится во внешнюю среду с фекалиями и служит источником заражения для промежуточных хозяев (травоядных и плотоядных животных). Человек заражается токсоплазмами фекально-оральным путем и при употреблении непрожаренного мяса зараженных животных. Током крови от кишечного тракта паразиты разносятся в мышцы и внутренние органы, где паразитируют в стадии эндозоит и цистозоит, размножаясь неполовым путем. Цистозоиты токсоплазм локализуются в цистах, что обеспечивает паразиту возможность длительной, а иногда и пожизненной персистенции в организме. Цисты размером 50-200 мкм располагаются внутриклеточно в головном мозге, поперечнополосатой мускулатуре и других органах.

Паразиты выделяют токсин, который участвует в формировании очагов некроза. При размножении эндозоитов возникает воспалительный процесс, который постепенно стихает.

Токсоплазмоз может быть приобретенным и врожденным (заражение плода от матери трансплацентарным путем). Приобретенный токсоплазмоз проявляется в следующих клинических формах: лимфогландулярной, миокардитической, энцефалитической, глазной, кишечной, стоматической и др. Во многих случаях наличие иммунитета приводит к легкому или бессимптомному течению заболевания.

Врожденный токсоплазмоз является следствием внутриутробного инфицирования плода. Так как токсоплазма является внутриклеточным паразитом, то для ее переноса необходима сформированная плацента; следовательно, инфицирование плода возможно только после органогенеза (после 12 недель), что уменьшает риск грубых аномалий развития.

Частота врожденного токсоплазмоза в США колеблется от 0,25 до 1 на 1000 живорожденных. Заражение плода не наблюдается в том случае, если заражение женщины произошло до беременности, но при заражении в период беременности врожденный токсоплазмоз отмечается в 40% случаев.

Только 10% инфицированных детей имеют клинические симптомы: цианоз, пневмонию, гепатоспленомегалию, желтуху, тромбоцитопеническую пурпуру и отеки. Классическая триада симптомов врожденного токсоплазмоза (гидроцефалия, мозговые петрификаты, хориоретинит) встречается в очень небольшом числе случаев. При манифестном проявлении инфекции у новорожденных умирает до 15%.

Лабораторная диагностика токсоплазмоза.

1. Исследование антител сыворотки крови - IgM, IgG методом ИФА. Ранние антитела (IgM) указывают на активизацию, поздние (IgG) - на хроническое носительство инфекции.

Краснуха

Возбудитель краснухи - РНК-содержащий вирус семейства Togavirus, род Rubivirus. Вирус краснухи передается аэрозольным и контактным путем; инкубационный период составляет 10–18 дней. Уже на 4-й день после попадания вируса в организм человек выделяет его через воздухоносные пути и сам становится источником инфекции. Заболевание может протекать относительно легко и характеризуется недомоганием, насморком, небольшим повышением температуры, увеличением затылочных и заднешейных лимфатических узлов, конъюнктивитом. Затем на лице, туловище и руках появляются папулезные высыпания; по срокам это соответствует 10–14 дням после заражения и продолжается 2–3 дня. К более серьезным проявлениям относятся тромбоцитопения, артралгия, артриты и энцефалит, но они встречаются довольно редко. Соотношение бессимптомных форм краснухи к клинически выраженным формам у взрослых женщин составляет 1 : 1.

Вирус краснухи является для плода самым тератогенным из всех инфекционных возбудителей. Вирус попадает в эмбрион гематогенным путем через плаценту и реплицируется в организме плода с выраженным цитопатогенным действием. В I триместре беременности у пораженного эмбриона в 80% случаев возникают врожденные пороки развития (ВПР) центральной нервной системы (микроцефалия с умственной отсталостью), сердца (дефект межжелудочковой перегородки, стеноз устья легочной артерии, открытый боталов проток, стенозы аортального и легочного клапанов), глаз (микрофтальмия, ретинопатия, катаракта), глухота (дегенеративные поражения среднего уха). При заболевании плода во II–III триместрах грубых ВПР не формируется, но глухота возникает в 30% случаев, а также могут развиться энцефалит, пневмония, миокардит, гепатит, тромбоцитопеническая пурпура и поражение костей. Примерно 18% беременностей, осложненных краснухой, заканчиваются спонтанными абортами или мертворождениями.

У людей, переболевших вирусом краснухи, вырабатывается пожизненный стерильный иммунитет, предохраняющий от повторного заболевания. Это свойство иммунной системы используется для профилактики краснухи и для лабораторной диагностики.

Предлагается вакцинировать девочек в возрасте 12–14 лет, у которых отсутствуют АТ в крови, живой вакциной краснухи, содержащей живой, аттенуированный (ослабленный) вирус. В США программа массовой вакцинации введена с 1969 года. Рекомендуется вакцинировать и женщин без АТ к краснухе, планирующих беременность, не менее чем за 3 месяца до зачатия.

Лабораторная диагностика краснухи

1. Исследование антител сыворотки крови - IgM, IgG методом ИФА. Выявление титра ранних антител (IgM) указывает на перенесенную инфекцию в течение предшествующих 30-40 дней, а выявление поздних антител (IgG) на заболевание в более раннем временном периоде.

Вирусные гепатиты А, B, C, D

Вирусные гепатиты представляют собой одну из наиболее серьезных проблем здравоохранения во всем мире. Это связано с широким распространением вирусов и частой хронизацией острых гепатитов с последующим развитием цирроза печени и печеночно-клеточной карциномы. Существует около десятка вирусов (A, D, C, D, E и др.), из которых наибольшее значение имеют В и С, характеризующиеся парентеральным путем заражения и имеющих наиболее неблагоприятные последствия для человеческого организма.

Вирусный гепатит А (ВГА)

РНК-содержащий вирус гепатита А относится к семейству Picornoviridae, роду Еnterovirus. До середины 90-х годов в нашей стране в 70% случаев являлся возбудителем острого вирусного гепатита с проявлениями желтухи (исторические названия болезнь Боткина, инфекционный, эпидемический гепатит). Передается ВГА фекально-оральным путем, поэтому чаще им болеют дети, отмечаются вспышки в организованных коллективах. Клинические проявления ВГА в большинстве случаев типичные и манифестные: интоксикация, желтуха, темная моча, белый цвет кала, увеличение размеров печени. Гепатит А обычно заканчивается полным выздоровлением, летальные исходы редки.

Лабораторная диагностика ВГА

1. Исследуются антитела (IgM, IgG) в сыворотке крови ИФА и РНК вируса методом ПЦР.

Вирусный гепатит В (ВГВ)

Вирус гепатита В относится к ДНК-содержащим вирусам семейства Hepadnaviridae. В мире насчитывается 2 миллиарда человек, инфицированных ВГВ, из них 350 миллионов - хронические носители вируса (5,5% населения земли), что приводит ежегодно к 2 миллионам смертей от цирроза печени и печеночно-клеточной карциномы. Входными воротами для вируса гепатита В являются кровеносные сосуды, а путями передачи – гематогенный, половой и лактационный. ВГВ в 100 раз заразнее, чем ВИЧ-инфекция. В России росту заболеваемости ВГВ напрямую способствует широкое распространение наркомании.

ВГВ - одна из самых сложных по патогенезу и разнообразная по своим проявлениям вирусная инфекция. Острый вирусный гепатит В в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, однако, у 5-10% переходит в хроническую форму. Зачастую течение заболевания латентное или субклиническое. При гепатите В может выявляться микст-инфекция с гепатитом D, гепатитом С, ЦМВ, ВИЧ-инфекцией и т.д., ухудшающая клинический прогноз.

Дети имеют в 90% случаев бессимптомное течение ВГВ, но доказано, что 25-30% детей, хронических носителей вируса, умрет от первичного рака печени. Передача ВГВ новорожденному от инфицированных матерей происходит в первые 3 месяца кормления грудью через молоко. В связи с этим важное значение имеет массовое обследование беременных женщин на обнаружение сывороточного маркера ВГВ, его поверхностного антигена – HBsAg и, желательно, антител к сердцевинному антигену (HBc), что имеет прямой практический выход – эффективная вакцинация новорожденных.

Дифференцировка между формами ВГВ определяется обнаружением специфических антигенных (HBs-, HBc-, и HBe-антигены), иммунологических (антитела класса IgM и IgG к этим антигенам) или генетических (нуклеотидные последовательности ДНК ВГВ) маркеров этой инфекции в крови, лимфе и других биологических жидкостях организма, а также в клетках и тканях различных органов. В таблице 6 представлена характеристика серологических маркеров при разных вариантах течения ВГВ.

Таблица 6 ИФА-диагностика ВГВ-инфекции

Лабораторная диагностика ВГВ

1. Первичное массовое обследование на ВГВ - определение методом ИФА в сыворотке крови HBsAg (инфицированность) и суммарных антител к HBc (активизация).

1. Определение панели серологических маркеров позволяет уточнить стадию и активность инфекции.

1. Для прямого подтверждения диагноза ВГВ-инфекции, мониторинга хронического течения, оценки эффективности проводимой терапии весьма информативно дополнительное определение генетического маркера (ДНК ВГВ) гибридизационным или наиболее чувствительным ПЦР-анализом.

Вирусный гепатит С (ВГС)

Вирус гепатита С относится к РНК-содержащим вирусам семейства Flaviviridae, выявлен относительно недавно, в 1989 году. Примерно 170 миллионов людей на Земле являются носителями вируса (примерно 3%). Занимая небольшую долю среди других гепатитов (около 15%), ВГС обладает наиболее высокой частотой хронизации (75-80%) и является основной причиной хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени. Пути передачи сходны с ВГВ (гемотрансфузии, внутривенное введение наркотиков, реже - половой).

Характерными особенностями ВГС-инфекции являются циркуляция вируса в минимальных концентрациях и высокая гетерогенность и изменчивость вируса, что, во-первых, является причиной его слабой иммуногенности, не приводящей к выработке полноценного протективного иммунитета, и, во-вторых, невозможности, по крайней мере в настоящее время, создания вакцины.

Латентная фаза ВГС соответствует хроническому персистирующему течению ВГВ при отсутствии клинических проявлений и длится в среднем 15-20 лет. Фаза реактивации соответствует началу клинически манифестной хронической стадии ВГС с последующим развитием цирроза печени в 25-50% случаев.

В отличие от ВГВ, в диагностике которого учитываются антигенные и иммунологические маркеры, при гепатите С методом ИФА улавливаются только антитела, что связано с низкой концентрацией ВГС в крови. Обычно выявляют антитела к нуклеокапсидному белку (С-core) и неструктурным белкам (NS) (Табл. 7).

Таблица 7 ИФА-диагностика ВГС-инфекции

Лабораторная диагностика ВГС

1. Первичное массовое обследование на ВГС - определение методом ИФА в сыворотке крови антител класса IgG

1. Для уточнения стадии заболевания определяют антитела класса IgM.

1. Обнаружение в крови РНК ВГС или анти-ВГС-IgM свидетельствует об активной репликации вируса.

1. Для прямого подтверждения диагноза ВГС, мониторинга хронического течения, оценки эффективности проводимой терапии в крови определяют РНК вируса методом ПЦР.

Вирусный гепатит Дельта (ВГD)

Вирусный гепатит Дельта (ВГD) вызывается вирусом диаметром 36 нм, имеющим оболочку, которая образована HBs-антигеном. Он не способен вызвать инфекционный процесс самостоятельно, так как, будучи дефектным, in vivo требует для своего жизненного цикла наличия вируса-помощника (вирус гепатита В). По своим функциональным характеристикам возбудитель ВГD сходен с вироидами, он не образует полноценных вирионов и использует HBsAg для формирования своей оболочки. Содержит кольцевидную РНК, состоящую примерно из 1700 нуклеотидов. Суперинфекция ВГD значительно ухудшает клиническое течение и прогноз ВГВ.

Лабораторная диагностика гепатита ВГD

1. Антитела класса М (anti-HDV IgM). Являются маркерами активной инфекции. При остром гепатите дельта исчезают из кровотока через 2 месяца с начала периода разгара. При хроническом гепатите (суперинфекция вирусом дельта) циркулируют месяцами.

1. Антитела класса G (anti-HDV IgG). Являются маркерами перенесенного острого или хронического гепатита дельта.

1. Определение РНК вируса при помощи ПЦР. Наличие РНК свидетельствует об активности процесса и коррелирует с максимумом воспалительно-некротических изменений в печени и экспрессией РНК ВГD в тканях. Тест полезен при динамическом наблюдении больных хроническим гепатитом, особенно при проведении противовирусной терапии.

Хеликобактериоз

Желудочный бактериальный патоген Helicobacter pylori является основной причиной развития хронического гастрита, язвенной болезни и, возможно, рака желудка. Инфицирование H. pylori происходит в большинстве случаев в детском или подростковом возрасте. Пути передачи окончательно не установлены, однако есть данные в пользу фекально-орального и орально-орального путей. Попав в желудок, микроорганизм заселяет слизистую и, персистируя в ней годами, вызывает хроническое воспаление, атрофию, метаплазию, повышает секрецию соляной кислоты, что ведет к формированию хронического гастрита и язвенной болезни.

Достижение эрадикационного эффекта резко изменяет течение основного заболевания как в отношении клинических проявлений, так и отчетливом снижении частоты рецидивов язвенной болезни до 1-4% в год (против 70% при отсутствии лечения или недостижении эрадикации).

Лабораторная диагностика хеликобактериоза

Все тесты можно разделить на инвазивные, то есть требующие проведения эндоскопии и биопсии, и неинвазивные.

Инвазивные методы:

1. Гистологический метод - позволяет одновременно оценить выраженность гастрита.

1. Цитологическое исследование - в мазках-отпечатках биоптата слизистой.

1. Культуральный метод - очень трудоемок, используется крайне редко. Позволяет определить чувствительность Н. pylori к антибиотикам in vitro.

1. Биохимический метод (уреазный тест) - окрашивание тест-раствора в присутствии H. pylori.

1. Исследование ДНК Н. pylori методом ПЦР

Ненвазивные методы:

1. Серологические (ИФА, иммуноблоттинг, экспресс-тесты на основе иммунопреципитации или иммуногистохимии) широко используются при невозможности проведения эндоскопии.

1. Дыхательный уреазный тест - требует специального оборудования, в России практически не используется.

1. Определение антигенов или ДНК в кале - очень перспективный метод как выявления инфекции, так и контроля за лечением.

Лямблиоз

Lamblia intestinalis (Giardia lamblia) - единственный вид простейших, который обитает в просвете тонкой кишки человека. Лямблиоз - всемирно распространенная инвазия, вызываемая условно-патогенным паразитом.

В организме человека лямблии встречаются в виде двух форм: вегетативной и цистной. Источником инфекции является пораженный лямблиозом человек, который может выделять с испражнениями до 18 млрд. цист в течение суток. Для заражения достаточно попадания 8-10 цист. Путь передачи лямблиозной инвазии - фекально-оральный. Факторы передачи - вода, пища, предметы обихода, содержащие цисты лямблий.

К настоящему времени установлено, что лямблии паразитируют в начальных отделах тонкой кишки (верхние 2,5 м), а не в билиарных путях, как считали ранее некоторые ученые. В патогенезе поражения организма лямблиями имеют значение:

- непосредственное влияние паразитов на сосочковые клетки тонкой кишки, ведущее к их функциональной неполноценности и, как следствие, к нарушению всасывания углеводов (дисахаридов), витаминов, жиров;

- конкурентные отношения между паразитом и хозяином к продуктам пищеварения;

- нарушение пищеварения из–за снижения активности ферментов (инвертазы, лактазы);

- синдром вегетативной неустойчивости и двигательных расстройств желудочнокишечного тракта, в первую очередь, желчевыводящих путей, вследствие воздействия паразитов на рефлексогенные зоны двенадцатиперстной кишки и ее эндокринные железы (болевой синдром);

- аллергические проявления в результате сенсибилизации протозойными антигенами и нарушения барьерной функции кишечника (кожные проявления).

В связи с тем, что основные места паразитирования лямблий  двенадцатиперстная и тощая кишка, ведущие симптомы вызваны их дискинезией (в 35–40%), дуоденитами и еюнитами протозойной и/или сочетанной с микробными агентами этиологии (в 25-35%).

Лабораторная диагностика лямблиоза

1. Исследование суммарных антител сыворотки крови (ИФА). Чувствительность метода составляет 50%, есть проблемы и с недостаточной специфичностью анализа.

1. Исследование дуоденального сока с целью выявления вегетативных форм. Чувствительность метода не более 50%.

1. Копроскопия с целью обнаружения цист лямблий в фекалиях. Эффективность исследования кала составляет около 50% из-за прерывистости цистовыделения.

Описторхоз

Opisthorchis felineus - паразит из класса Trematoda (сосальщики), со сложным циклом развития, окончательным хозяином которого является человек. Заражение происходит при употреблении в пищу малосольной или непрожаренной рыбы карповых пород.

Описторхоз в эндемических эпидемиологических очагах вносит существенный вклад в развитие гепатобилиарной патологии. В Обь-Иртышском бассейне описторхоз является широко распространенным природно-очаговым гельминтозом (инфицировано от 8 до 90% жителей). У больных хроническим описторхозом признаки изменений печени при УЗИ выявляются в 70%, снижение поглотительной функции печени отмечается у 57%. Особенностью патологии печени при описторхозе является вовлечение билиарного тракта с развитием холангита, перихолангита, холестаза.

Заболевание сопровождается стойкой выработкой антител, что используется для лабораторной диагностики. Метод может служить самостоятельным маркером заболевания и использоваться в комплексе с другими диагностическими методами, а так же при нежелательности обследования другими методами, например, дуоденальное зондирование у маленьких детей.

Лабораторная диагностика описторхоза

1. Исследование суммарных антител сыворотки крови методом ИФА.

1. Исследование дуоденального сока.

1. Копроскопия с целью обнаружения яиц описторхисов в фекалиях. Эффективность исследования кала может быть снижена из–за прерывистости яйцевыделения.

Трихинеллёзы.

Трихинеллы—мелкие живородящие нематоды. Размеры сам­ки 2-4 мм, самца —1-2 мм. Развитие трихинелл разных видов и у разных животных происходит однотипно и включает фазы: кишеч­ную, миграционную и мышечную. Кишечная фаза. Заражение происходит при поедании мяса, содержащего инкапсулированные личинки трихинелл. В процессе пищеварения в желудке и двенадцатиперстной кишке капсулы разрушаются, что занимает примерно 1 час. Юные трихинеллы, на­ходясь в просвете двенадцатиперстной кишки, созревают в течение 3-4 суток, после чего самки начинают отрождать личинок размером 100-110 мкм. Процесс отрождения длится от 10 до 45 дней, и после его окончания гельминты вскоре погибают. Срок жизни кишечной стадии — до 42-56 дней. Всего самка рождает до 2100 личинок.

Миграционная фаза. Личинки проникают в лимфатические щели; по лимфатическим путям через грудной проток попадают в ток крови и разносятся по всему организму. Миграция личинок на­чинается примерно на 6 день от момента заражения.

Мышечная фаза. Оседание личинок происходит в попереч­нополосатых мышцах. Первые, пока еще немногочисленные личин­ки появляются там уже на 6-7 день. Они распределяются неравно­мерно, предпочитая мимическую, дыхательную, жевательную мус­кулатуру, диафрагму, сгибатели конечностей. Осев в мышцах, ли­чинки увеличиваются в размерах примерно в 10 раз и к 17-18 дню становятся способны заражать следующего хозяина.

Трихинеллёз можно заподозрить на основании клинических симптомов (лихорадка, отек лица, миалгии, эозинофилия) и эпиде­миологического анамнеза (указание на употребление в пищу свини­ны, мяса медведя, кабана или других диких животных). Важным кос­венным доказательством является находка трихинелл в сохранив­шемся мясе. Для подтверждения диагноза при необходимости дела­ют биопсию дельтовидной или икроножной мышцы. Широко ис­пользуют Иммуноферментным анализ (ИФА) по определению анти­тел к трихинеллёзным антигенам, который является наиболее чувст­вительным и специфичным методом.

Специфические антитела появляются через 14-15 дней после заражения и достигают максимума на 4-12 неделе. Диагностиче­ский титр в ИФА —1:200. У лиц с подозрением на трихинеллёз при слабо положительном или отрицательногм результате рекомендуется повторить исследование в ИФА через 10-14 дней. При заражении «диким штаммом» в некоторых случаях ИФА будет положительный

только на 4-7 неделе. У переболевших трихинеллёзом людей антите­ла сохраняются долго, более двух лет.

Дифференцировать трихинеллёз необходимо от тифо-пара-тифозных инфекций, ОРЗ, кори, краснухи, острой стадии других гельминтозов. В отличие от указанных болезней, трихинеллёзу при­сущи постепенно нарастающая эозинофилия при нормальной СОЭ, отеки, мышечные боли, характерный эпидемиологический анамнез.

Глава 6. Маркеры фето-плацентарного комплекса

Исследование альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови беременной и амниотической жидкости выявило связь между изменением их уровней и врожденной патологией плода. В настоящее время исследование АФП и ХГЧ рассматривается как основа для организации скринирующих программ по обнаружению врожденных дефектов плода и хромосомной патологии. Эти тесты позволяет идентифицировать среди беременных группы повышенного генетического, а также акушерского риска, которые должны быть обследованы с использованием имеющихся в распоряжении врачей современных методов пренатальной диагностики (УЗИ, амниоцентез, кордоцентез).

Альфа-фетопротеин

Альфа-фетопротеин (АФП) является эмбриоспецифичным белком. Выделенный при экспериментах с плазмой крови эмбриона, этот белок идентифицирован как гликопротеин, располагающийся на электрофореграмме между альбумином и глобулином с молекулярным весом 65-70 кДа. Первоначально АФП вырабатывается желточным мешком эмбриона, а впоследствии - в печени и желудочно-кишечном тракте плода. Из печени и кишечника плода АФП попадает в кровь плода, околоплодные воды и в кровь матери. В организм беременной АФП может проникать двумя путями - трансмембранно и трансплацентарно.

Установлено, что АФП вместе с некоторыми другими белками плазмы и плацентарными гормонами оказывает неспецифическое блокирующее действие на реакции клеточного иммунитета. АФП индуцирует синтез Т-супрессоров, а также стимулирует макрофаги к продукции супрессорного фактора, внося этим определенный вклад в обеспечение иммунологической толерантности плода.

Во время физиологической беременности уровень АФП в материнской сыворотке находится в прямой зависимости от срока беременности. Поэтому важное значение приобретает достоверность определения гестационного срока. Опыт показывает, что наиболее достоверные данные дает УЗИ. Вследствие этого при направлении на исследование следует указывать срок беременности по результатам УЗИ плода. Оптимальным сроком беременности для исследования содержания сывороточных маркеров является 15-16 неделя.

Результаты исследований АФП в сыворотке крови беременной наиболее часто оценивают по отношению к медиане уровня АФП, характерного для данного срока (Табл. 8). Повышенными считаются показатели более двух медиан, а пониженными - менее половины.

Трактовка анализа

АФП более 2х медиан: угроза невынашивания, врожденные пороки развития плода: ВПР нервной трубки, ЖКТ, дефект передней брюшной стенки, почек и др., заниженный срок беременности.

АФП менее 0,5 медианы: завышенный срок беременности, повышенная масса женщины.

АФП менее 0,5 медианы и одновременное повышение ХГЧ более 100 000 МЕ/мл: в 25% имеется риск хромосомной патологии плода (синдромы Дауна и Эдвардса).

В онкологии определение концентрации АФП применяется для диагностики опухолей, имеющих строение подобное эмбриональным клеткам: первичная гепатоцеллюлярная карцинома, семинома и некоторых других. Так, например, высокий и удерживающийся уровень АФП (800 - 80 000 МЕ/л и выше) очень часто сопутствует первичной гепатоме, тератоме семенников и опухолям эндодермального синуса яичников.

Нормальное содержание АФП у небеременных здоровых субъектов составляет 0-16 МЕ/мл.

Внимание: В направлении образцов сыворотки крови на АФП-тест указывать срок беременности.

Хорионический гонадотропин человека

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) является одним из белковых гормонов, синтезируемых плацентой человека. Вырабатывается как цитотрофобластом, так и синцитиотрофобластом. По химическим и биологическим свойствам ХГЧ близок к гипофизарным гонадотропинам: это гликопротеид, имеющий молекулярную массу около 37 кДа, состоящий из альфа- и бета-субъединиц.

ХГЧ определяется в сыворотке крови женщины уже на 8 или 9-й день зачатия. В ранние сроки беременности ХГЧ стимулирует стероидогенез в желтом теле яичника, во второй половине - синтез эстрогенов в плаценте, участвуя в ароматизации андрогенов. ХГЧ усиливает стероидогенез в коре надпочечников плода, принимает участие в дифференцировке пола плода, а также тормозит сократительную деятельность миометрия.

При возникновении различных видов патологии беременности концентрация ХГЧ в сыворотке крови и моче женщины может как возрастать, так и снижаться.

Трактовка анализа:

Увеличение содержания ХГЧ в сыворотке крови:

I триместр:

- ранний токсикоз беременности;

- трофобластические болезни (пузырный занос, хорионэпителиома).

- внематочная беременность;

- неразвивающаяся беременность.

II триместр (15-18 недели):

- риск развития синдрома задержки плода;

- риск развития преждевременных родов;

- поздний гестоз;

- изосерологический конфликт;

- сахарный диабет;

- фетоплацентарная недостаточность;

- хромосомная патология плода.

Уменьшение содержания ХГЧ в сыворотке крови:

- угрожающий самопроизвольный выкидыш;

- длительном течении позднего гестоза;

- истинном перенашивании беременности;

- хронической плацентарной недостаточности;

- антенатальная гибель плода.

Вне беременности определение ХГЧ как качественным, так и количественным методом используется для диагностики опухолей яичек и яичников, рака молочной железы, легких, простаты, а также используется для диагностики трофобластических опухолей (пузырный занос, хорионэпителиома).

Норма ХГЧ для взрослых здоровых людей: 0-15 МЕ/мл.

Внимание! В направлении образцов сыворотки на ХГЧ-тест указывать срок беременности. Сыворотку или плазму хранят в холодильнике при +4-8⁰С не более 1 дня, до 1 года - при -20⁰С.

Трофобластический ₁-глобулин

Трофобластический ₁-глобулин (ТБГ) является гликопротеином, собственным белком плаценты с молекулярной массой 75 кДа. Он выполняет транспортные и иммунокоррегирующие функции. Методом иммуноферментного анализа ТБГ обнаруживается в материнском кровотоке с 3-4 недель. По мере прогрессирования беременности увеличивается его концентрация в сыворотке крови.

Низкий период полураспада ТБГ (42 часа), отсутствие суточного ритма секреции, наличие единственного источника синтеза и низкая стоимость анализа позволяют использовать ТБГ для диагностики хронической плацентарной недостаточности (ХПлН) с последующим контролем за эффективностью лечения. Это состояние приводит к невынашиванию, гипоксии, гипотрофии плода, аномалиям родовой деятельности и повышенным перинатальным потерям.

В онкологии определение ТБГ применяется для наблюдения за лечением трофобластических опухолей. Исследование концентрации ТБГ позволяет в сочетании с исследованием ХГЧ дифференцировать хориокарциному, хорионэпителиому, инвазивный занос. Учитывается соотношение концентраций ТБГ/ХГЧ:

При хориокарциноме это соотношение составляет 0,1-1,0

При инвазивном заносе 1,2-4,5

При пузырном заносе (хорионэпителиома) 6-12

Норма ТБГ для мужчин и небеременных женщин: 0,6-10 нг/мл.

ТБГ-тест высокоспецифичен для выявлений остатков плодного яйца после медабортов и выкидышей.

Комплексная оценка маркеров беременности.

Трактовка анализа ТБГ сыворотки крови при беременности

1. Физиологическое повышение ТБГ выявляется у маловесных женщин (масса тела менее 55 кг) и при многоплодной беременности.

2. Физиологическое снижение ТБГ (до половины нормы) наблюдается у крупных женщин (масса тела более 85 кг).

3. Снижение ТБГ в первом и начале второго триместров беременности указывает на первичную недостаточность хориона и плаценты. Требуется решить вопрос о включении прогестинов в курс лечения.

4. После 28 недель и до родов концентрация ТБГ постоянная. Она должна быть выше 400 000 нг/мл. Показатель ТБГ от 200 000 до 400 000 трактуется как компенсированная ХПлН, а показатель менее 200 000 нг/мл как декомпенсированная ХПлН. Критическим значением ТБГ в III триместре являются уровень 100 000 нг/мл и ниже.

Внимание: В направлении образцов сыворотки на ТБГ указывать срок беременности.

Плацентарная недостаточность,

гормональные методы диагностики

Гормональные методы диагностики 1111 заключаются в определении уровня гормонов в околоплодных водах, крови и моче беременных. При этом нельзя ограничиваться однократным исследованием одного гормона. Более целесообразно назначить динамическое наблюдение за комплексом гормонов фето-плацен тарного комплекса (ФПК): плацентарный лактоген (ПЛ) и хориоиический гонадотропин (ХГ) - для диагностики состояния синцитиотрофобласта плаценты; эстрогены (эстрадиол -Е2 и эстриол - ЕЗ) - для комплексной оценки функционирования ФПК; прогестерон (Иг) - для диагностики состояния системы мать - плацента

В ранние сроки беременности наиболее информативным показателем является концентрация ХГ в крови матери. Снижение уровня ХГ сопровождается задержкой или остановкой развития плода. Определение ХГ назначают при подозрении на неразвивающуюся беременность и при угрозе ее прерывания. При этом отмечается значительное снижение уровня ХГ, которое, как правило, сочетается с параллельным снижением уровня в крови матери 11г, что обусловлено нарушением гормональной активности желтого тела беременности. Так же I триместре беременности при развитии ПН значительно снижается уровень ПЛ.

Плацентарный лактоген (ПЛ) - гликопротеид с молекулярной массой около 19000. Синтезируется синцитиотрофобластом с ранних сроков беременности, при этом содержание его в крови матери при физиологически протекающей беременности прогрессирующе растет. Максимум концентрации ПЛ регистрируется в срок 36-37 недель, затем его уровень стабилизируется и перед родами - снижается. Концентрация ПЛ весьма вариабельна, индивидуальна и находится в прямой зависимости от массы плода и числа плацент (при многоплодии). Поступает, в основном, в организм матери, где быстро метаболизируется, с периодом полураспада от 11 до 30 мин. Короткий период полураспада, отсутствие суточного ритма секреции и наличие единственного источника его синтеза позволяют использовать ПЛ как прямой показатель функционирования плаценты. ПЛ практически не проникает к плоду (в околоплодных водах его уровень в 8-10 раз ниже, чем в крови матери). Обладает липолитическим, соматотропным, лактотроипым и лютеотронным действием, ингибирует клеточный иммунитет. У женщин, страдающих почечной патологией, наблюдается повышение содержания в крови ПЛ, вызванное нарушением клиренсовой функции почек.

Крайне низкие значения его концентрации выявляются накануне гибели эмбриона и за 1-3 дня до самопроизвольного выкидыша. В более поздние сроки беременности снижение концентрации ПЛ выявляется при ПН и хронической гипоксии плода. При этом содержание ПЛ в крови колеблется в широких пределах, однако у большинства беременных - существенно ниже нормы. При ПН содержание ПЛ в сыворотке крови снижается на 50 %, а при гипоксии плода - почти в 3 раза. Критическим уровнем является концентрация ниже 4 нмоль/л. Диагностическое значение имеет сопоставление концентрации ПЛ в крови и в околоплодных водах. Отношение величины плазменного уровня ПЛ к величине уровня ПЛ в околоплодных водах в норме - от ^с): 1 до 14:1. При умеренной ПН оно снижается до 6:1, при тяжелой - становится ниже этого уровня. Поскольку синтез эстрогенов происходит и в плаценте и в организме плода, определение их уровня достоверно свидетельствует о состоянии ФПК. В большей мере функцию ФПК характеризует концентрация ЕЗ, так как при страданиях плода, обусловленных ПН, снижается продукция этого гормона печенью плода. В крови большинства беременных при ПН концентрация ЕЗ находится на нижней границе недельной нормы или ниже ее. Так как снижение уровня в крови ЕЗ предшествует появлению клинических симптомов целесообразно проводить еженедельный контроль уровня гормона в крови или его экскреции, что позволяет выявить ранние нарушения состояния плаценты и плода. Критическими величинами экскреции ЕЗ являются значения ниже 41.7 мкмоль/сутки. Для диагностики ПН определяют также эстриоловый индекс (соотношение количества гормона в плазме крови и моче). По мере увеличения недостаточности индекс снижается.

Состояние плаценты во второй половине беременности наиболее показательно характеризует уровень Пг в крови. При ПН, возникающей на фоне нарушения созревания плаценты, уровень Пг существенно снижается. Однако, у беременных с замедленным созреванием плаценты, при котором происходит увеличение ее массы (определяется по данным УЗИ), продукция Пг может повышаться, что также свидетельствует о неблагоприятном течении беременности.

С учетом закономерностей развития адаптационного процесса от начального повышения функциональной активности до его истощения у беременных проф.Яковлевой Э.Б. выделено 4 типа гормональной регуляции ФПК:

• нормальный тип;

• состояние напряжения;

• состояние неустойчивости;

• состояние истощения.

Для определения типа гормональной регуляции плаценты рекомендуется использование 3 наиболее информативных показателей: концентрация в крови беременной ПЛ, ЕЗ и кортизола (Кр). При нормальном типе функционирования ФПК отклонение уровня ПЛ от среднего значения, характерного для нормы при данном сроке беременности составляет до 20 %; ЕЗ и Кр - до 50 %. При состоянии напряжения отмечается повышение уровня ПЛ по сравнению с нормой более чем на 20 %, ЕЗ и Кр -более чем на 50 %. Состояние неустойчивости гормональной функции ФПК характеризуется повышением уровня в крови одного или двух гормонов и снижением остальных. При истощении ФПК конценграция ПЛ снижается более чем на 20 %, ЕЗ и Кр - более чем на 50 %. Напряжение, неустойчивость и истощение гормональной функции ФПК являются ранними доклиническими признаками ПН. В связи с этим гормонодиагностика функционального состояния ФПК должна быть в обязательном порядке рекомендована всем беременным, включенным в группу повышенного риска.

Таким образом, в I триместре рационально назначать анализ крови матери на содержание ХГ и ПЛ , во II и III - ПЛ, ЕЗ, Пг, Кр, АФП. Снижение на 50 % от нормы даже одного из гормонов требует проведения соответствующей терапии. Низкий уровень гормона при повторном исследовании или одновременное снижение на 50 % двух-трех показателей требует досрочного или форсированного в срок родоразрешения. Снижение концентрации гормонов ФПК на 70-80 % при одновременном повышении содержания в крови матери АФП, свидетельствует об отмирании плода или произошедшей антенатальной его гибели.

Глава 7. Гормоны

Внимание! Взятие крови для гормональных анализов осуществляется натощак в утренние часы (8-10 ч). На результат могут влиять такие факторы как физическое перенапряжение, эмоциональное возбуждение, прием пищи накануне исследования, прием алкоголя и курение перед исследованием и др.

Фолликулостимулирующий гормон

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) - гонадотропный гормон передней доли гипофиза, вырабатывается под воздействием гонадотропного рилизинг-гормона гипоталамуса. С периферическими половыми гормонами ФСГ связан по типу биологической обратной связи.

У женщин репродуктивного возраста ФСГ выделяется циклически, а в предпубертатном возрасте, в менопаузе и у мужчин - в постоянном режиме. У женщин ФСГ стимулирует рост фолликула в яичнике и выработку в нем эстрогенов. Для овуляции необходимо совместное воздействие ФСГ и ЛГ.

Максимальная концентрация ФСГ в сыворотке крови определяется при 28-дневном цикле в предовуляционном пике, а затем снижается. Определять ФСГ рекомендуется дважды за менструальный цикл на 10-13-й и 20-22-й дни.

Клиническая значимость определения ФСГ у женщин

Пониженная концентрация ФСГ характерна для гипогонадотропного гипогонадизма, пангипопитуитаризма, гипоэстрогенных состояний.

Повышенная концентрация ФСГ выявляется при гипергонадотропном гипогонадизме, после кастрации, в менопаузе.

У мужчин ФСГ стимулирует рост семенных канальцев и клеток Сертоли, стимулирует начальный период сперматогенеза от сперматогогий до сперматоцитов.

Нормы ФСГ:

Мужчины: 4-30 МЕ/л

Женщины:

фолликулиновая фаза 3-12 МЕ/л

овуляторный пик (10-13 день) 10-25 МЕ/л

лютеиновая фаза (20-22 день) 2-12 МЕ/л

постменопауза 4-250 МЕ/л

Материал для исследования: замороженная сыворотка крови. Вследствие пульсирующего характера секреции ФСГ рекомендуется взять 3 отдельные пробы крови и смешать для анализа равные объемы сыворотки, полученные из них. Стабильность ФСГ в сыворотке или плазме в закрытой пробирке 2 недели при комнатной температуре или при 4-8⁰С, 1 год - при -20⁰С.

Лютеинизирующий гормон

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) - полипептидный гонадотропный гормон передней доли гипофиза, вырабатывается под воздействием гонадотропин-рилизинг-гормона гипоталамуса. У женщин ЛГ участвует в созревании фолликула, активно стимулирует овуляцию и образование желтого тела. ЛГ и ФСГ являются синергистами, и почти все биологические эффекты осуществляются при их совместном воздействии. У мужчин ЛГ стимулирует функцию клеток Лейдига в яичках, где вырабатывается тестостерон, необходимый для андрогенного воздействия на организм и для заключительной стадии сперматогенеза, превращения сперматоцитов в зрелые спермии.

Низкая концентрация ЛГ наблюдается при гипопитуитаризме, а также при первичной гипогонадизме у мужчин и у женщин как проявлении ряда генетических синдромов.

Высокая концентрация ЛГ характерна для менопаузы, гипофункции яичников (после хронического аднексита), поликистоза яичников. При 28-дневном цикле рекомендуется определять ЛГ, как и ФСГ, на 10-13 и 20-22 дни менструального цикла.

Нормы ЛГ:

Мужчины: 6,0- 23,0 МЕ/л

Женщины:

фолликулиновая фаза 2,3-9,4 МЕ/л

овуляторный пик (10-13 день) 75-150 МЕ/л

лютеиновая фаза (20-22 день) 10,6-44,6 МЕ/л

постменопауза 5,2-56,7 МЕ/л

Материал для исследования: замороженная сыворотка крови.

Пролактин

Пролактин - гормон передней доли гипофиза, вырабатывается под воздействием пролактин-рилизинг-гормона гипоталамуса.

Пролактин стимулирует развитие молочных желез, поддерживает лактацию, в связи с чем при беременности и кормлении ребенка грудью уровень его в крови в 15-20 раз выше, чем у не беременных женщин.

Пролактин подавляет овуляцию и угнетает функцию гонад в целом, как у мужчин, так и у женщин.

Пролактин часто повышается при функциональных и органических поражениях ЦНС, нарушении черепно-мозговой гемодинамики, артериальной гипертензии. Повышение пролактина часто является следствием дисфункции щитовидной железы (чаще гипотиреоза), что важно для тактики лечения.

При значительном повышении уровня пролактина необходимо исключить микроаденому гипофиза (пролактиному).

Клиническое значение определения пролактина

1. Диагностика бесплодия у женщин и мужчин.

1. Диагностика причин неврологических расстройств, артериальной гипертензии, особенно в молодом возрасте.

1. Аденома гипофиза.

1. Косвенная диагностика гипотиреоза.

Нормы пролактина:

Мужчины: 24,5-467 мМЕ/л

Женщины: 71,2-720 мМЕ/л

менопауза 40,9-613 мМЕ/л

беременные: 1 триместр – 190-4050 мМЕ/л

2 триместр – 950-5640 мМЕ/л

3 триместр – 1100-7400 мМЕ/л

Материал для исследования: замороженная сыворотка крови. Исключить: физические нагрузки, прием алкоголя, курение минимально за 1 ч до взятия крови, тепловые воздействия (сауна). Пролактин стабилен в сыворотке 1 день при комнатной температуре, 3 дня - при 4-8⁰С, 1 год - при -20⁰С.

Эстрогенные гормоны

Эстрогены - основные женские гормоны стероидной структуры, определяющие развитие и функционирование женского организма.

Синтез эстрогенов осуществляется:

1. во внутренней оболочке фолликула в яичнике.

1. в корковом веществе надпочечников.

1. в небольшом количестве в желтом теле.

Существуют три основные фракции эстрогенов: эстрон (Е₁), эстрадиол (Е₂) и эстриол (Е₃). Соотношение их биологической активности 1:7:100.

Эстрон (Е₁) преобладает у девочек до полового созревания и у женщин в менопаузе.

Эстрадиол (Е₂) - наиболее активная фракция эстрогенов в репродуктивном периоде. Концентрация Е₂ меняется в течение менструального цикла.

Эстриол (Е₃) - фракция эстрогенов, которая активно синтезируется в клетках синцитиотрофобласта в плаценте. При менструальном цикле Е₃ повторяет колебания Е₂ в более низкой концентрации.

В крови эстрогены циркулируют как в свободном, так и в связанном с белками состоянии.

Инактивация эстрогенов происходит в печени. Повреждения печени, дефицит витаминов группы В, гипопротеинемия уменьшают интенсивность метаболизма эстрогенов.

Действие эстрогенов на организм

1. В пубертатном периоде эстрогены обеспечивают рост и развитие половых органов, молочных желез, конституциональное формирование женского организма.

1. В репродуктивном периоде обеспечивают пролиферацию эндометрия.

1. Оказывают непосредственное стимулирующее влияние на фолликулярный аппарат яичников.

1. Стимулируют рост железистой ткани молочных желез и пролиферацию выводных протоков, но тормозят лактацию.

1. При беременности вместе с другими гормонами эстрогены обеспечивают развитие мышцы матки, плода, плаценты, плодных оболочек, а в предродовом периоде сенсибилизируют мускулатуру матки к родовозбуждающим веществам.

1. Эстрогены стимулируют тонус мышц тазового дна и связочного аппарата матки, стимулируют пролиферацию многослойного плоского эпителия влагалища, уретры, нижней трети мочевого пузыря.

1. Общее влияние на организм. Стимулируют иммунную систему для выработки антител, вызывают задержку жидкости в организме, усиливают поступление кальция и фосфора в костях, вызывают антиатерогенный эффект через регуляцию липидного обмена.

Клиническое значение определения эстрогенов

Необходимость исследования эстрогенных гормонов у женщин при различной патологии репродуктивной сферы связана с серьезностью клинических проявлений при нарушениях их обмена. Это прежде всего дисфункциональные кровотечения, невынашивание беременности, бесплодие, гиперпластические процессы и опухоли женских половых органов и молочных желез.

Гипоэстрогения в пубертатном и фертильном возрастах указывает на гипогонадизм, а выраженный дефицит эстрогенов в пре- и постменопаузе диктует необходимость гормонзаместительной терапии.

Снижение уровня эстриола при беременности указывает на гипоплазию плаценты, что приводит к невынашиванию.

Гиперэстрогения (относительная или абсолютная) характерна для эндометриоза, фибромиомы матки, хронических воспалений придатков, железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, дисфункции яичников в климактерическом периоде. Очень высокие значения эстрогенов могут говорить о наличии гормон-продуцирующей опухоли.

Эстрадиол

Основное физиологическое значение эстрадиола заключается в «формировании» специфических функций женского организма: развитие вторичных половых признаков, становление и регуляция менструального цикла, обеспечение репродуктивной функции, рост и развитие матки в течение беременности и др.

Диагностическое значение

Содержание эстрадиола в периферической крови определяют для выявления причин нарушения менструального цикла, при бесплодии, недостаточности функции половых желез, подозрении на гормон-зависимые опухоли. Снижение содержания эстрадиола в крови устанавливают при синдроме Тернера, первичном и вторичном гипогонадизме, гермафродитизме, климактерическом и посткастрационном синдромах. Снижение уровня эстрадиола происходит также при приеме пероральных контрацептивных препаратов.

Концентрация эстрадиола повышена при феминизации у детей, при гормон-секретирующих опухолях яичника, гиперплазии надпочечника, эстроген-секретирующей тестикулярной опухоли. Содержание эстрадиола необходимо определять в комплексе с исследованием секреции гонадотропина и прогестерона.

В течение беременности определение уровня эстрадиола в сыворотке крови позволяет контролировать состояние фетоплацентарной системы. Снижение уровня эстрадиола при динамическом исследовании является достоверным показателем нарушения состояния плода и требует проведения срочного родоразрешения.

Эстрадиол является наиболее активным из эндогенных эстрогенов. Тест имеет значение совместно с определением гонадотропина для диагностики нарушений менструального цикла и фертильности у женщин. Определение эстрадиола также используется для оценки гинекомастии, сексуальной зрелости у женщин, а также наблюдения за лечением пергоналом (менопаузным гонадотропином).

Нормы эстрадиола:

Мужчины: < 40 пг/мл

Женщины:

фолликулиновая фаза 30-120 пг/мл

пик овуляции 150-400 пг/мл

лютеиновая фаза 70-200 пг/мл

менопауза < 60 пг/мл

Дети до пубертатного возраста < 30 пг/мл

Материал для исследования - замороженная сыворотка крови. Эстрадиол стабилен в цельной крови и сыворотке или плазме при комнатной температуре в течение 1 дня, при 4-8⁰С - 3 дня, при -20⁰С - 1 год.

Таблица 11 Нормальные значения эстрадиола при беременности

Срок беременности	Концентрация эстрадиола (пг/мл)
9-12 недели	1030 - 2210
13-16 недели	2000 - 4400
17-20 недели	3300 - 7700
21-24 недели	5100 - 11300
25-28 недели	7100 - 14900
29-32 недели	7900 - 19300
33-36 недели	9400 - 22600
37-38 недели	12300 - 23700
39-40 недели	8300 - 26600

Прогестерон

Прогестерон - женский половой гормон стероидной структуры. Синтез его осуществляется в лютеиновых клетках желтого тела яичника, а с 14 дня беременности в клетках хориона, а затем - плаценты. Часть прогестерона вырабатывается в надпочечниках. Выводится после инактивации в печени.

Биологические свойства прогестерона

1. Подавляет пролиферативные процессы в эндометрии, стимулирует трансформацию эндометрия из стадии пролиферации в стадию секреции.

1. Способствует развитию альвеол в молочных железах.

1. Являясь “протектором” беременности, расслабляет миометрий, блокирует его рецепторы к окситоцину, способствует релаксации соединения костей таза.

1. Общее влияние. Задерживает в организме воду и соли. Усиливает отделение желудочного сока и тормозит отделение желчи. Действуя на гипоталамус, вызывает легкий гипертермический эффект, способствует гиперкоагуляции.

Клиническое значение определения прогестерона

Снижение концентрации прогестерона в сыворотке крови в лютеиновую фазу цикла указывает на слабость желтого тела, либо на его отсутствие (ановуляцию). Подобные нарушения являются причиной дисфункциональных маточных кровотечений, эндометриоза, гиперпластических процессов в женских половых органах и молочных железах.

Недостаток прогестерона при беременности приводит к невынашиванию, формированию хронической плацентарной недостаточности.

Нормы для женщин:

фолликулиновая фаза (7-13 день): 0,1-6,0 нмоль/л

лютеиновая фаза (20-23 день): 15-89 нмоль/л

постменопауза: 0,15-1,6 нмоль/л

Материал для исследования - замороженная сыворотка крови. Исключить: физические нагрузки не менее чем за 3 дня. Прогестерон стабилен в сыворотке 1 день при комнатной температуре, 3 дня - при 4-8⁰С, 1 год - при -20⁰С.

Таблица 12 Нормальные значения прогестерона и эстриола (Е₃) при физиологически протекающей беременности

Тиреотропный гормон

Тиреотропный гормон (ТТГ) вырабатывается в передней доле гипофиза. ТТГ стимулирует секреторную активность щитовидной железы. С периферическими гормонами щитовидной железы (Т₃ и Т₄) он связан по типу обратной биологической связи.

Клиническое значение определения ТТГ

Снижение концентрации ТТГ параллельно со снижением Т₃ и Т₄ указывает на проявления гипопитуитаризма (последствия травм, инфекций, кровотечений) вплоть до гипофизарной кахексии.

Снижение концентрации ТТГ в сочетании с повышением Т₃ и Т₄ характерно для гипертиреоза.

Повышение концентрации ТТГ в сочетании со снижением Т₃ и Т₄ характерно для первичного гипотиреоза.

Повышение концентрации ТТГ (часто значительное) в сочетании с различными значениями Т₃ и Т₄ может указывать на наличие одной из форм аденомы гипофиза - тиреотропиномы.

Нормы ТТГ для взрослых: 0,17-4,05 мМЕ/л.

Материал для исследования - замороженная сыворотка крови. Допускается хранение образцов сыворотки или плазмы при комнатной температуре 1 день, при 4-8⁰С - 3 дня, при -20⁰С - 3 мес.

Гормоны щитовидной железы

Железистая ткань щитовидной железы продуцирует йодированные полипептидные гормоны трийодтиронин (Т₃) и тироксин (Т₄). Более активным является трийодтиронин (Т₃). Выработка Т₃ и Т₄ стимулируется тиреотропным гормоном. В крови йодсодержащие гормоны соединяются с тироксинсвязывающим глобулином и циркулируют в виде белково-связанного йода, а по мере необходимости освобождаются от белка и переходят в свободное (активное) состояние.

Поскольку именно свободные Т₃ и Т₄ обеспечивают биологическую и метаболическую активность (хотя на их долю приходится только соответственно 0,3% и 0,03% от общего, суммарного уровня Т₃ и Т₄), в последние годы не вызывает сомнения большая диагностическая значимость определения именно свободных форм тиреоидных гормонов по сравнению с суммарными.

Действие гормонов щитовидной железы на организм.

1. Регуляция основного обмена, интенсивности и качества обмена белков, жиров и углеводов.

1. Регуляция деятельности сердечно-сосудистой системы (частота сердечных сокращений, тонус сосудов), органов дыхания, тонуса и сократительной способности мышц.

1. Воздействие на функцию иммунной системы и на адаптационные возможности организма.

1. Влияние на деятельность ЦНС, функцию памяти, психики и т.д.

Клиническое значение определения гормонов щитовидной железы

Как гипотиреоз, так и гипертиреоз являются проявлениями серьезных заболеваний щитовидной железы: диффузная и многоузловая формы токсического зоба, токсическая аденома, аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит, эндемичный зоб и т.д.

При нарушениях менструального цикла, бесплодии, невынашивании причиной часто является патология щитовидной железы.

Врожденный гипотиреоз у новорожденных является наследственным синдромом, приводящим без своевременной заместительной терапии гормонами щитовидной железы к тяжелой умственной отсталости. С другой стороны, данная патология является эффективно курабельной даже при начале терапии в пределах до 4-летнего возраста ребенка. В связи с этим проводится массовый скрининг новорожденных на гипотиреоз в родильных домах.

Таблица 13 Нормальные значения тиреоидных гормонов

Cвободный Т₃: 5,4-9,4 пмоль/л

Cвободный Т₄: 11-26 пмоль/л

Материал для исследования: замороженная сыворотка крови. За несколько дней исключить препараты, содержащие йод, за 1 мес - гормоны щитовидной железы, за 2-3 дня - радиоактивные материалы, содержащие ¹³¹I и ^99mTc. Однако, если целью исследования является контроль за дозой препаратов тиреоидных гормонов, забор производится на фоне приема обычной дозы.

Исключить физические нагрузки, психологические и другие стрессы. Пациент должен находиться в состоянии покоя не менее 30 мин. Допускается хранение образцов сыворотки при комнатной температуре 2 дня, при 4-8⁰С - 7 дней, при -20⁰С - 1 мес.

Тиреоглобулин

Тиреоглобулин (ТГ) человека является гликопротеином, содержащим йод, с молекулярным весом 300 кДа. ТГ синтезируется при нормальных условиях в фолликулах щитовидной железы, его секрецию контролирует ТТГ. Период полужизни ТГ в крови - 3-4 дня. Уровень ТГ может быть повышен при различных заболеваниях, особенно при дифференцированной карциноме щитовидной железы.

Клиническое значение определения ТГ

Карцинома щитовидной железы (за исключением миелокарциномы). Метастазы в легких или костях невыявленного происхождения. Патологическая ломкость костей.

Норма для взрослых: 0-85 нг/мл.

Аутоантитела к тиреоглобулину и тиреоидным микросомальным антигенам

Тиреоглобулин по неизвестным причинам является сильным аутоантигеном. Антитела к ТГ класса IgM часто обнаруживаются в крови здоровых людей. Антитела класса IgG к ТГ являются маркером аутоиммунного хронического тиреоидита (типа Хасимото).

Антитела к тиреоидным микросомальным антигенам в основном представлены антителами к тиреоидной пероксидазе (анти-ТПО). Высокая концентрация антител к ТПО (и к ТГ) наблюдается при хроническом аутоиммунном тиреоидите и в начальной стадии тиреоидита Хасимото. Уровни этих антител повышаются также при Базедовой болезни, с их помощью можно прогнозировать течение заболевания.

Показания для исследования:

Хронический тиреоидит (типа Хасимото)

Гипертиреоз у новорожденных

Гипертиреоз (Базедова болезнь)

Эутиреоидный зоб (компенсированная стадия Базедовой болезни)

Таблица 14 Интерпретация определения тиреоид-специфических антител

Кортизол

Кортизол - наиболее активный кортикостероидный гормон коры надпочечников. Максимальный уровень его секреции отмечается в утренние часы.

Действие на организм

1. Адаптационно-защитные свойства в механизме ответа организма на стресс.

1. Сильное противовоспалительное и антиаллергическое действие (уменьшает проницаемость капилляров и образование антител).

1. Гипертензивное действие.

1. Действие на электролитный и минеральный обмены.

1. Стабилизация клеточных мембран и лизосомальных ферментов.

1. Усиление гликонеогенеза из белков и липидов.

Клиническое значение определения кортизола

Снижение уровня кортизола свидетельствует о надпочечниковой недостаточности. Это состояние характерно для хронического стресса, последствий длительно текущих инфекционных и вирусных заболеваний, воздействий ионизирующей радиации, химических токсинов и т.д.

В гинекологии состояния гипокортицизма характерно для тяжелых форм климактерического и посткастрационного синдромов.

Гиперкортицизм клинически проявляется синдромом Кушинга. Он может быть следствием опухоли надпочечников, болезни Иценко-Кушинга.

Норма концентрации кортизола в сыворотке крови:

Взрослые 140-680 нмоль/л

Беременные 280-2200 нмоль/л

Дети до 14 лет 80-580 нмоль/л

Материал для исследования: замороженная сыворотка крови. Исключить прием лекарств (глюкокортикоиды, эстрогены, опиаты, пероральные контрацептивы и др.). Исключить прием алкоголя, курение, любую стрессовую ситуацию, в том числе от ожидания и самого процесса взятия крови. При хранении цельной крови в закрытой пробирке при комнатной температуре, при хранении плазмы при комнатной температуре и при 4-8⁰С кортизол стабилен 7 дней, при -20⁰С - 3 мес.

Тестостерон

Тестоcтерон является наиболее активным андрогенным гормоном. Местом его синтеза у мужчин являются клетки Лейдига, расположенные в интерстициальной ткани яичка. У женщин тестостерон синтезируется в значительно меньших количествах, чем у мужчин, в сетчатой зоне надпочечников и клетках внутренней оболочки яичников. Тестостерон, как и другие андрогены, подвергается инактивации в печени, после чего его метаболиты выводятся из организма в основном с мочой в виде 17-КС.

Действие тестостерона на организм

1. Способствует возникновению вторичных половых признаков по мужскому типу.

1. Оказывает выраженное влияние на половую дифференцировку мозга.

1. Обладает выраженной анаболической активностью, усиливая синтез белка тканями. Ускоряет рост костей и окостенение эпифизарных хрящей. Увеличивает количество эритроцитов и гемоглобина.

1. Усиливает либидо.

1. Стимулирует рост половых органов у мужчин и конечную фазу созревания сперматозоидов.

1. У женщин стимулируется рост клитора, гипертрихоз, атрофия эндометрия.

1. Подавляет секрецию у кормящих матерей.

Клиническое значение определения тестостерона

Диагностика евнухоидизма и бесплодия у мужчин при снижении уровня тестостерона.

Диагностика у женщин адрено-генитального синдрома и поликистоза яичников. Дифференцированный анализ проводится нагрузочными пробами.

Резко выраженное снижение уровня тестостерона может быть признаком гипофункции надпочечников.

Норма концентрации тестостерона в сыворотке крови у взрослых

Мужчины: 7,9-37 нмоль/л

Женщины: 0,5-4,1 нмоль/л

Тестостерон имеет циркадный ритм с максимумом концентрации в 2-4 ч и минимальным уровнем в 20-24 ч. Сыворотку или плазму хранят 1 день при комнатной температуре, 3 дня при 4-8⁰С, 1 год - при -20⁰С.

Свободный тестостерон.

Метод ИФА фирмы DSL . Определение свободной фракции тестостерона предлжено как способ определения биологически активного гормона.

Уровень свободного тестостерона повышается при гиперандрогении, связанной с гирсутизмом с наличием или отсутствием поликистоза яичника.

Продукция тестостерона в крови - 0.34 мг/день у взрослых женщин и более чем в 20 раз выше этого количества - у взрослых мужчин. Примерно 60% тестостерона крови обычно связывается с высокой аффинностью с секс-гормоном связывающим глобулином (SHBG), другая часть , нековалентно связана с альбумином. Процент связанного с SHBG тестостерона ниже у мужчин по сравнению с женщинами . И свободный и связанный с альбумином тестостерон биологически активен, тогда как SHBG Эффективно ингибирует действие тестостерона. Приблизительно половина тестостерона превращается в печени в андростерон, этиохоланолон, и эпиандростерон, все они относительно слабые андрогены. Тестостерон также превращается в сильный андроген дигидростерон в некоторых тканях-мишенях.

Для анализа используется сыворотка крови ЮОмкл.

Хранение сыворотки при 2-8 гр.с. 24 часа, при -20 град. до 2 месяцев.

Нормальный диапазон значений.

Мужчины 20-50 лет 8,69 - 54,69пг/мл
Женщины 0,29 - 3,18

Фолликулиновая фаза 0,45 - 3,17
Лютеиновая 0,46 - 2,48

Постменопауза 0,29-1,73

Дегидроэпиандростерон-сульфат

Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЭА-С) является андрогеном, не связанным с половой зрелостью, синтезируемым в надпочечниках и относится к кетостероидам.

Кроме ДЭА-С, в циркулирующей крови присутствует дегидроэпиандростерон, который образуется частично в коре надпочечников и частично в половых железах со скоростью, составляющей 1/4 и 1/2 от скорости секреции ДЭА-С у мужчин и женщин соответственно. Поскольку метаболический клиренс ДЭА очень быстр, его концентрация в крови приблизительно в 300 раз ниже уровня ДЭА-С.

Из-за высокой концентрации ДЭА-С в крови, длительного периода полураспада и высокой стабильности, а также того, что его основным источником являются надпочечники, ДЭА-С является отличным индикатором андрогенной секреции.

Клиническое значение определения ДЭА-С

1. Опухоли надпочечников

1. Дифференциальная диагностика заболеваний яичников

1. Остеопороз

1. Задержка полового созревания

Если у женщин наблюдается повышенный уровень тестостерона, то с помощью определения ДЭА-С можно установить, связано ли это с патологией надпочечников или яичников. Уровень ДЭА-С увеличивается только при заболеваниях надпочечников, например, опухолях, вырабатывающих андрогены, гиперплазии надпочечников, синдроме Кушинга гипоталамо-гипофизарного происхождения с дефицитом 21-гидроксилазы или 11-бета-гидроксилазы.

Материал для исследования: замороженная сыворотка крови. ДЭА-С стабилен при хранении 1 день при комнатной температуре, 2 недели при 4-8⁰С несколько лет при -20⁰С.

Таблица 15 Нормальные значения ДЭА-С

Диагностика иммунологического бесплодия

В странах Запада среди семей, желающих иметь детей, примерно 10-15% супружеских пар бесплодны. Наиболее частыми причинами первичного бесплодия как у мужчин. Так и у женщин являются аутоиммунные заболевания и гормональные нарушения. Антиспермальные антитела являются одной из главных причин первичного бесплодия У мужчин антиспермальные аутоантитела образуются при аутоиммунной реакции против сперматогенного эпителия. Аутоиммунная реакция бывает спонтанной, но чаще ее вызывают травма яичка, бактериальные и вирусные инфекции ( например, вирусный орхит ). Антиспермальные аутоантитела появляются у всех мужчин после вазэктомии. У женщин антиспермальные антитела также появляются приразличных нарушениях иммунной системы ( возможно, в результате инфекционных заболеваний ). В норме иммунокомпетентные клетки женщины не вырабатывают антитела против антигенов сперматозоидов, но иммунологические нарушения могут приводить к потере иммунологической толерантности. Антиспермальные антитела к поверхностным антигенам сперматозоидов обнаруживаются не только в сыворотке, но и в шеечной слиз! они могут повреждать или аглютинировать сперматозоиды, что препятствует слиянию сперматозоидов с яйцеклеткой и зачатию. Антиспермальные антитела влияют на нормальный ход беременности в настоящее время становится все более распространенной точка зрения, согласно которой распознавание антигенов.

Сперматозоидов иммунной системой женщины крайне важно для нормально! развития плода на ранних стадиях беременности. Под влиянием антигенов сперматозоидов иммунокомпетентные клетки беременной продуцируют набо( цитокинов, способствующих формированию трофобласта, росту и формированию плаценты, имплантации. В присутствии антиспермальных антител эти процессы нарушаются, что приводит к выкидышу, гестозу, задержке развития плода, фетоплацентарной недостаточности. Современная диагностика первичного иммунологического бесплодия основан на определении антиспермальных антител с помощью тест-наборов на основе метода иммуноферментного анализа.

17-ОН прогестерон

Вирильный синдром надпочечникого генеза принято называть

адреногенитальным синдромом

Он характеризуется гиперфункцией коры надпочечников. Сущность патологии состоит в том, что вследствие врожденного дефицита фермента С21-гидроксилазы в коре надпочечника нарушается ее способность синтезировать гидрокортизон и кортизол из 17 альфа-гидроксипрогестерона 17альфа гидроксипрогестерона.. Нормальное содержание этого фермента обеспечивает ген, находящийся в коротком плече 6 хромосомы. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Недостаточное образование гидрокортизона корой надпочечника ведет к увеличению секреции АКТГ аденогипофизом (но может быть и гиперпродукция АКТГ гипофизом при его первичном поражении); в результате этого возникает гиперплазия коры надпочечника и образуется еще больше 17 альфа-гидроксипрогестерона .

Т.о., в коре надпочечника накапливается еще больше 17 альфа-гидроксипрогестерона как из-за недостаточного перехода в гидрокортизон, так и вследствие его усиленного образования, обусловленного повышенной

адренокортикотропной функцией гипофиза. Избыток 1 7альфа-гидроксипрогестерона ведет к увеличению образования различных андрогенов, синтез которых не нарушен (андростерон, этиохоланолон, дегидроэпиандростерон). При АТС синтез стероидов нарушен на этапе 17-гидроксипрогестерона, следовательно, самым информативным является определение уровня 17 ОН пргестерон в крови, а также ДЭАС и ДЭА - предшественников тестостерона. В целях диагностики до недавнего времени использовали определение ИКС в моче -метаболитов андрогенов. Для дифдиагностики с другими эндокринными нарушениями, проявляющимися гиперандрогенией проводят пробу с дексаметазоном - 0,5 мг дексаметазона 4 раза в день 3 дня. ДЭАС и 17 ОН пргестерон определяют за два дня до пробы и на следующий день после окончания приема. Снижение показателей на 50% и более характерно для надпочечникового генеза и исключает яичниковый генез заболевания. Лечение должно быть направлено на подавление избыточной продукции адренокортикотропного гормона введением глюкокортикоидов. Критерием проводимой терапии может быть восстановление содержания Тс и ДЭАС в крови. Определение 17 ОН пргестерон малоинформативно, так как его уровень будет изменяться в том случае, если его избыток обусловлен только повышенной адренокортикотропной функцией гипофиза, так как проводимое лечение на активность фермента С21-гидроксилазы в коре надпочечника не влияет.

Глава 8. Маркеры онкологических заболеваний

Онкомаркеры – большая группа факторов, обнаруживаемых в злокачественных и ассоциированных со злокачественным ростом клетках. Опухолевые маркеры представляют собой макромолекулы, в основном белки с углеводным или липидным компонентом. Они формируются внутри или на поверхности опухолевых клеток или же в результате индукции образуются в других клетках.

Основным применением опухолевых маркеров является мониторинг течения заболевания, а также эффективности хирургического лечения и/или радио- химио- и гормонотерапии. При этом именно динамика уровня маркера представляет больший интерес, нежели единичное измерение само по себе. Скорость возрастания уровня онкомаркера обычно позволяет сделать заключение и природе прогрессирования заболевания, в частности, о метастазировании. Отметим, что рецидив или метастазирование могут быть обнаружены при помощи опухолевых маркеров более чем за 6 месяцев до клинической манифестации.

Муциноподобный карцинома-ассоциированный антиген (МСА)

МСА представляет собой муцин-гликопротеин с молекулярной массой 350 000 – 500 000 Да. Повышенный уровень МСА наблюдается в сыворотке крови больных раком молочной железы. Часто это повышение коррелирует со стадией заболевания. Повышенный уровень МСА регистрируется у беременных (начиная с 4-го месяца) и в 20% случаев доброкачественных заболеваний печени и мастопатии.

Показания к назначению: мониторинг течения и выявление рецидивов карциномы молочной железы.

Граница нормы – не выше 11 Ед/мл.

Простат-специфический антиген

Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время занимает первое-второе место среди онкологических заболеваний у мужчин. Простат-специфический антиген (ПСА) в настоящее время является наиболее надежным, чувствительным и специфичным методом ранней диагностики и мониторинга доброкачественной гиперплазии и РПЖ.

ПСА, относящийся к гликопротеинам, вырабатывается почти исключительно секреторным эпителием простаты, и, попадая с семенную жидкость, обеспечивает разжижение эякулята и увеличение подвижности спермы. Незначительные количества ПСА секретируются эпителием протоков молочных желез лактирующих женщин, эпителием эндометрия и слюнных желез, однако это не имеет клинического значения.

ПСА способен «выявлять» РПЖ уже на Iа стадии. С 80-х годов в Западной Европе и США определение ПСА стало обязательным клиническим анализом в онкоурологической практике. Ежегодное определение ПСА в сыворотке крови целесообразно проводить у всех практически здоровых мужчин старше 50 лет, у больных с урологическими жалобами, а также у более молодых мужчин, относящихся к группе высокого риска по развитию РПЖ (у которых отец или брат болели РПЖ, особенно в возрасте до 60 лет).

У здоровых мужчин моложе 45 лет уровень ПСА в сыворотке не превышает 4,0 нг/мл. С возрастом концентрация ПСА несколько увеличивается, что связано с гиперпластическими процессами в предстательной железе. Поэтому установлены возрастно-специфические нормативы: до 49 лет – 2,5 нг/мл, 50-59 лет – 3,5 нг/мл, 60-69 лет – 4,5 нг/мл, старше 70 лет – 6,0 нг/мл. Граница ежегодного физиологического приращения общего ПСА не должна превышать 0,75-1,36 нг/мл в год.

При уровне ПСА ниже 4,0 нг/мл РПЖ обнаруживается только в 0,5% случаев. При концентрации ПСА от 4,0 до 20 нг/мл частота обнаружения РПЖ достигает 27-37%, 20-30 нг/мл – 74%, а при концентрации больше 30 нг/мл практически у всех обследуемых подтверждается диагноз РПЖ.

Увеличение ПСА выше 50 нг/мл указывает на экстракапсулярный рост опухоли с вероятностью 80%, а уровень больше 100 нг/мл – признак регионарных или отдаленных метастазов.

Наибольшие трудности при интерпретации данных возникают при уровне ПСА в диапазоне от 4 до 20 нг/мл, так как в эту группу наряду с больными РПЖ попадают пациенты, страдающие простатитом и доброкачественной гиперплазией простаты. В этом случае используется расчет соотношения свободный ПСА/общий ПСА.

Установлено, что ПСА в сыворотке крови циркулирует в свободной, энзиматически неактивной, и связанной формах. Связанная форма – это комплекс ПСА с ингибиторами протеаз (в основном с 1-антихимотрипсином, небольшая часть с 2-макроглобулином). При РПЖ снижается (относительно здоровых лиц и больных с доброкачественными заболеваниями простаты) содержание свободного ПСА из-за повышенной протеолитической активности ПСА, что приводит к усилению связывания ПСА с ингибиторами (1-антихимотрипсин). Соответственно, при РПЖ снижается соотношение свободный ПСА/общий ПСА.

В настоящее время пограничными считаются два значения этого соотношения: 15% (ниже которого вероятность РПЖ очень велика) и 23% (выше которого вероятность РПЖ очень мала).

Другим дополнительным диагностическим критерием может служить плотность ПСА, который рассчитывают путем деления уровня ПСА на объем предстательной железы, определяемый с помощью УЗИ. Плотность ПСА, не превышающая 0,15 нг/мл на 1 см³ простаты свидетельствует о доброкачественности процесса.

Важным является определение уровня ПСА для мониторинга больных после проведенного лечения. Критерием эффективности лучевой терапии при РПЖ считается снижение уровня ПСА через месяц после ее завершения не менее, чем на 50% от исходной величины. У больных, подвергшихся простатэктомии, тест на содержание ПСА рекомендуется проводить не ранее, чем через 2-3 месяца. Поскольку ПСА – органоспецифичный белок, после условно радикальной операции его уровень должен упасть до «биологического предела определения» (0,05-0,1 нг/мл).

Внимание! Для исключения ложноположительных результатов не следует оценивать ПСА ранее, чем через неделю после пальцевого ректального исследования, цистоскопии, трансректального УЗИ, тепловых процедур, и чем через 2 недели после биопсии. Кроме того, следует избегать эякуляции в течение 1-2 дней до тестирования.

Раковый эмбриональный антиген

Раковый эмбриональный антиген (РЭА) представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 175 000 – 200 000 Да. Одна из самых существенных особенностей его молекулярной структуры – высокое (до 60%) содержание углеводов, что определяет высокую гетерогенность его физико-химических свойств. РЭА является опухолевоэмбриональным антигеном, вырабатывается в тканях пищеварительного тракта эмбриона и плода и определяется в сыворотке крови плода. После рождения ребенка его синтез подавляется. В сыворотке крови беременных женщин РЭА не определяется. Поэтому в сыворотке здоровых взрослых людей РЭА не определяется; только в некоторых тканях (кишка, печень, поджелудочная железа) маркер обнаруживается в очень малых количествах. При развитии опухолей концентрация РЭА в сыворотке крови повышается и достаточно точно отражает состояние злокачественного процесса. Высокие концентрации РЭА определяются при колоректальных карциномах. При карциномах пищеварительного тракта и дыхательных путей у 50-90% больных уровень РЭА в крови повышен, то же наблюдается у 30-50% больных карциномой молочной железы, головы и шеи, а также у 25% больных злокачественными образованиями соединительнотканного происхождения. При нелеченых злокачественных опухолях уровень РЭА возрастает постоянно, в начальной стадии заболевания – по экспоненте.

У 20-50% больных с соматическими заболеваниями (цирроз печени, хронический гепатит, панкреатит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, пневмония, бронхит, туберкулез, эмфизема легких, муковисцидоз, аутоиммунные заболевания) обнаруживают повышенный уровень РЭА в сыворотке. Однако в этих случаях концентрация РЭА редко превышает 10 нг/мл, а после клинического улучшения может и вообще нормализоваться.

Показания к назначению: мониторинг течения заболевания и эффективности терапии рака толстого кишечника, молочной железы, легкого, для диагностики С-клеточной карциномы. Пригоден для скрининга группы риска, но в основном для мониторинга течения болезни и терапии при колоректальной карциноме.

Верхняя граница нормы для некурящих – 3 нг/мл. Верхняя граница нормы для здоровых курильщиков – 7-10 нг/мл.

Углеводный раковый антиген 15-3 (СА 15-3)

СА 15-3 представляет собой муциноподобный гликопротеин с молекулярной массой 300 000 Да, дающий 2 моноклональных антитела: 1) 115 DB против белков мембран жировых глобул молока; 2) DF3 против линии клеток карциномы молочной железы.

Высокие концентрации СА 15-3 обнаруживаются с высокой специфичностью при карциноме молочной железы. При опухолях яичников, шейки матки и эндометрия повышение уровня этого маркера наблюдается только на поздних стадиях развития опухоли. При доброкачественных заболеваниях молочной железы и желудочно-кишечного тракта концентрация СА 15-3 не увеличивается. Умеренное возрастание уровня этого маркера наблюдается в 3-м триместре беременности (до 50 Ед/мл) и иногда при циррозах печени (также до 50 Ед/мл).

Показания к назначению: мониторинг течения заболевания и эффективности терапии при карциноме молочной железы.

Граница нормы – не выше 28 Ед/мл у здоровых небеременных женщин.

Углеводный раковый антиген 19-9 (СА 19-9)

СА 19-9 представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 10 000 Да, является гаптеном антигена группы крови Льюис (а). СА 19-9 обнаруживают в эпителии желудочно-кишечного тракта плода. Незначительные концентрации отмечаются в слизистых клетках здоровых лиц, а также в поджелудочной железе, печени, легких.

Повышение концентрации СА 19-9 в сыворотке наблюдается при карциноме поджелудочной железы, однако, корреляции между уровнем СА 19-9 и массой опухоли нет. Отметим, что если у больных его уровень превышает 10 000 Ед/мл, то практически у всех из них имеются отдаленные метастазы. Выводится исключительно с желчью, поэтому, даже незначительный холестаз может быть причиной существенного повышения уровня СА 19-9. В этих случаях необходим контроль активности -глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы.

Показания к назначению: диагностика карциномы поджелудочной железы. После РЭА является вторым по важности маркером для диагностики карциномы желудка. Возможно применение для дифференциальной диагностики карциномы поджелудочной железы и панкреатита. Для ранней диагностики карциномы поджелудочной железы.

Граница нормы – 37 Ед/мл. Уровень СА 19-9 может быть повышен при воспалительных процессах желудочно-кишечного тракта и печени (обычно до 100 Ед/мл, реже до 500 Ед/мл) при муковисцидозе.

Углеводный раковый антиген 125 (СА 125)

СА 125 - это гликопротеин с молекулярной массой 200 000 Да, представляющий собой дифференцировочный антиген, который происходит из дериватов целомического эпителия тканей плода.

Повышенный уровень СА 125 наблюдается в сыворотке крови больных раком яичников. Однако, значительное его повышение отмечают и при опухолях желудочно-кишечного тракта, карциноме бронхов, карциноме молочной железы. Иногда уровень СА 125 бывает повышен при воспалительных процессах, захватывающих придатки, и при доброкачественных гинекологических опухолях. Отмечают незначительное повышение этого маркера при беременности, при аутоиммунных заболеваниях гепатите, хроническом панкреатите и циррозе печени.

Показания к назначению: мониторинг течения и эффективности терапии при серозной карциноме яичников.

Граница нормы – не выше 35 Ед/мл, если требуется повышение специфичности, эта граница поднимается до 65 Ед/мл.

Глава 9.

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ: ДИАГНОСТИКА

Антифосфолипидный синдром (АФС), описанный впервые у больных системной красной волчанкой, широко изучается учеными различных медицинских специальностей в связи с многообразием клинической симптоматики, длительным персистирутощим течением, необходимостью своевременной диагностики и коррекции возникающих нарушений. В настоящее время различают первичный и вторичный антифосфолипидный синдромы. Развитие вторичного АФС ассоциировано с аутоиммунными, онкологическими, инфекционными заболеваниями, а также с воздействием некоторых лекарственных препаратов и токсичных веществ. О первичном АФС можно говорить в отсутствие перечисленных заболеваний и состояний.

Первичный АФС:

1. Патология сосудов - инсульты, инфаркты внутренних органов, гангрена
   конечностей, тромбофлебит (тромбоз глубоких вен конечностей);

2. Привычное невынашивание беременности - рецидивирующие необъяснимые
   спонтанные аборты в I триместре или внутриутробная гибель плода во II - III
   триместре, развитие HELLP-синдрома при патологии беременности (гемолиз,
   повышение активности печеночных ферментов, снижение содержания
   тромбоцитов);

Вторичный АФС:

3. Воспалительные, аутоиммунные и инфекционные заболевания (ВИЧ инфекция,
   вирусный гепатит С, системная красная волчанка);

4. Злокачественные опухоли;

5. Прием лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные
   средства)

Общепризнанными критериями диагностики АФС являются:

• выявление волчаночного антикоагулянта (ВА) в венозной крови как минимум вукратно с интервалом 6-8 нед;

• наличие в молодом возрасте (до 45 лет) венозных или артериальных тромбозов, в астности инфарктов, инсультов, преходящих нарушений мозгового ровообращения, тромбоэмболии легочной артерии, тромбозов сосудов сетчатки;

• тромбоцитопения, которая может проявляться клинически или быть ессимптомной;

• наличие у женщины в анамнезе потерь плода в разные сроки беременности, собенно 10 недель и более, когда маловероятна гибель эмбриона (плода) следствие генетических причин.

К дополнительным диагностическим критериям АФС можно отнести сетчатое ливедо, неврологические проявления (мигрень, хорея), хронические язвы голеней, эндокардит. Предположить развитие АФС можно при наличии аутоиммунных заболеваний, привычного невынашивания беременности (не связанного с эндокринными, генетическими причинами, аномалиями развития половых органов, органической или функциональной истмико-цервикальной недостаточностью), при раннем развитии гестоза, особенно тяжелых его форм, плацентарной недостаточности, гипотрофии плода в течение предыдущих беременностей, тромбоцитопении неясной этиологии, ложноположительных реакциях Вассермана. Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности АФС встречается в 27-42%, причем без проведения лечения гибель эмбриона (плода) наблюдается у 90-95% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам.

Антитела к фосфолипидам (IgM, IgG)

Считается общепризнанным, что антитела к фосфолипидам представляют собой гетерогенную группу аутоантител, различающихся по иммуно-химической специфичности. Это в первую очередь связано с существованием нескольких классов мембранных фосфолипидов, различных по структуре и иммуногенности. Антитела, содержащиеся в сыворотке больных с АФС, реагируют с различными фосфолипидными антигенами, локализованными на клеточных мембранах: фосфатидилхолином, фосфатидилэтаноламином, фосфатидилсерином, фосфатидилинозитолом.Весь указанный спектр аутоантител, представленный иммуноглобулинами классов G, М и реже А, называемый волчаночным антикоагулянтом (ВД), удлиняет in vitro фосфолипидзависимые коагуляционные реакции, воздействуя на Са2+-зависимое связывание протромбина и факторов Ха, Va в процессе сборки протромбинактиваторного комплекса (протромбиназы).В отдельную группу выделены антитела к кардиолипину (дифосфатидилглицеролу),присутствующему на внутренней мембране митохондрий. Антикардиолипиновые антитела (АКЛ) определяются с помощью иммунологических тестов на основе кардиолипина. В Л и АКЛ обладают неодинаковой иммунной активностью. Можно полагать, что АКЛ являются чувствительным, но в отличие от ВА не специфичным серологическим маркером АФС, так как встречаемость АКЛ при различных заболеваниях значительно выше, чем частота развития АФС. Однако выявление АКЛ может иметь прогностическое значение, указывая на возможность развития АФС.

Функции. Антитела к фосфолипидам (АФЛ) - это аутоиммунные, или аутоантитела класса IgG и IgM , действие которых направлено против основных компонентов клеточных мембран - фосфолипидов и, соответственно, против собственных клеток и тканей организма. Фосфолипиды могут быть отрицательно заряженными (фосфатидилсерин, кардиолипин), положительно заряженными (фосфатидилинозитол и фосфатидиловая кислота), нейтральными (фосфатидилхолин). Клеточные мембраны играют важную роль в инициации процессов свертывания крови. Из анионных (отрицательно заряженных) АФЛ фосфатидилсерин является наиболее антигенным.Фосфатидилсерин находится на внутренней поверхности тромбоцитов и клеточных
мембран.эндотелия сосудов. При активации клеток фосфатидилсерин перемещается на поверхность клетки и принимает участие в формировании кровяного сгустка (тромба), входит в протромбиназный комплекс и играет физиологическую роль в коагуляции.
Антитела к фосфолипидам (АФЛ) нарушают нормальное функционирование эндотелия кровеносных сосудов, вызывая васкулопатии (сужение сосудов) и образование сосудистых тромбов. Взаимодействие АФЛ с фосфолипидами представляет собой
сложный феномен, в реализации которого важную роль играют так называемые кофакторы. Один из них - бета-2-гликопротеин, присутствующий в нормальной плазме и циркулирующий в ассоциации с лииопротеинами (аполипопротеин Н). Он обладает естественной антикоагулянтной активностью. При АФС антифосфолипидные антитела
связываются эндотелием сосудов в присутствии бета-2-гликопротеина, стимулируют синтез фактора Виллебранда, индуцируют активность тканевого фактора эндотелиальными клетками, стимулируют процесс. Высокий уровень антифосфолипидных антител характерен для антифосфолипидного синдрома (АФС), при котором поражаются сосуды сердца, головного мозга, почек, печени, надпочечников. У мужчин высокий титр антител к фосфолипидам часто сопровождается риском развития тромбоза вен, инфаркта миокарда, а у женщин -повторными выкидышами (чаше в 2 и 3 семестре беременности). Антитела к фосфолипидам клеток эндотелия сосудов нарушают равновесие между свертывающей и противосвертывающей системами в сторону образования тромбов. Подобные изменения микроциркуляции при беременности могут приводить к нарушению кровообращения также и в области плаценты и даже к отторжению плода. Кроме того, АФС может сопровождаться нарушением мозгового кровообращения с развитием инсульта, неврологической патологией, поражением кожи (сетчатое ливедо, кожные язвы).

Показания к назначению анализа:

1. Рецидивирующие тромбозы сосудов, тромбоэмболии;

2. Тромбцитопения;

1. Привычное невынашивание беременности (в/у гибель плода, выкидыши, преэклампсия);

3. Ложноположительная реакция Вассермана;

4. Коллагенозы (системная красная волчанка, узелковый периартериит)

Материал для исследования: сыворотка. Метод определения; ИФА

Доказана роль АФА в патогенезе неразвивающейся беременности, задержки внутриутробного развития плода, вплоть до антенатальной гибели плода во II и III триместрах. В литературе дискутируется патогенетическая роль АФА при раннем развитии гестоза, особенно преэклампсии, HELLP-синдрома . Во всех указанных случаях предвестником осложнений является развитие хронический формы ДВС-синдрома. С ранних сроков беременности отмечается повышение функциональной активности тромбоцитов, снижаются белковосинтезирующая и гормональная функции плаценты. В отсутствие адекватной терапии присоединяется гиперкоагуляция в плазменном звене гемостаза, возникают тромбозы в микроциркуляторном русле, развиваются плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия и нередко гибель плода вследствие острого нарушения кровообращения в сосудах плаценты. В I триместре беременности обсуждается роль прямого повреждающего воздействия АФА на ткань трофобласта с последующим спонтанным прерыванием беременности. АФА ингибируют синтез сосудистого кофактора тромбомодуллина, которым богаты ворсины хориона, что неблагоприятно сказывается на формировании плаценты. С учетом осложненного течения беременности, послеродового периода, увеличения риска антенатальных и перинатальных потерь у женщин, страдающих АФС, чрезвычайно важной представляется проблема обследования данного контингента больных вне беременности, своевременная диагностика и коррекция гемостазиологических, метаболических и иммунных нарушений, динамический контроль на протяжении всей беременности и послеродового периода.

Использованная литература:

1. Аммосов А.Д. Гепатит В.- Кольцово, 1999.- 74 с.

2. Клиническая оценка лабораторных тестов / Под ред. Н.У.Тица.- М.: Медицина, 1986.- 480 с.

3. Клиническая лабораторная аналитика. Т. II. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории / Под ред. В.В.Меньшикова.- М.: Лабинформ-РАМДЛ, 1999.- 352 с.

4. Медицинские лабораторные технологии / Под ред. А.И.Карпищенко.- Т. I.- Санкт-Петербург, 1997.- 286 с. Т. II.- Санкт-Петербург, 1999.- 654 с.

5. Моисеенко Е.Е. Лямблиоз в терапевтической практике (Методические рекомендации для врачей).- Новосибирск, 2000.- 17 с.

6. Таранов А.Г., Селиванов Е.В., Звягинцев Е.Н. Лабораторная диагностика в клинике: Гинекология и акушерство.- Барнаул: ГИПП «АЛТАЙ», 1998.- 86 с.

7. Сборник материалов семинара «Алкор Био».- Санкт-Петербург, 1999.- 31 с.

8. Ястребова О.Н. Гепатит С.- Кольцово, 2000.- 21 с.

9. 1998 Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. MMWR 1998; 47: No 1.

10. Aral SO. Sexually transmitted diseases: magnitude, determinants and consequences. Int J STD AIDS 2001; 12: 211-215.

11. Nuovo GJ. The role of human papillomavirus in gynecological diseases. Crit Rev Clin Lab Sci 2000; 37: 183-215.

Приложение 1

Алгоритм лабораторной оценки функции щитовидной железы при редких клинических ситуациях

Наиболее частые причины расхождения результатов определения ТТГ и свободного Т4 с клинической картиной

Алгоритм обследования пациенток с бесплодием

Сбор анамнеза, бимануальное и УЗ исследование





Приложение 2

Основные публикации авторов

1. Хрянин А.А., Решетников О.В., Кривенчук Н.А. Эпидемиология хламидийной инфекции (Chlamydia trachomatis) в крупном промышленном центре Западной Сибири // Вестн. дерматол.- 2001.- №. 1.- С. 54-57.

2. Решетников О.В., Хрянин А.А., Тэйнина Т.Р., Кривенчук Н.А., Зимина И.Ю. Распространенность вирусных гепатитов В и С в Новосибирске: популяционное исследование // Инфекции, передаваемые половым путем.- 2001.- №3.- C. 34-36.

3. Решетников О.В., Хрянин А.А., Тэйнина Т.Р., Кривенчук Н.А., Зимина И.Ю. Частота выявления носительства HBsAg и антител к вирусному гепатиту С среди различных групп населения Новосибирска (популяционное исследование) // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы.- 2001.- №1.- С. 108-109.

4. Reshetnikov O.V., Khryanin A.A., Teinina T.R., Krivenchuk N.A., Zimina I.Yu. Hepatitis B and C seroprevalence in Novosibirsk, western Siberia // Sexually Transmitted Infections.- 2001.- Vol. 77.- P. 463.

5. Решетников О.В., Курилович С.А., Денисова Д.В., Завьялова Л.Г., Светлова И.О., Терешонок И.Н., Кривенчук Н.А., Еремеева Л.И. Распространенность и факторы риска развития синдрома раздраженного кишечника у подростков: популяционное исследование // Тер. архив.- 2001.- № 2.- С. 24-29.

6. Khryanin A., Reshetnikov O. Epidemiology of Chlamydia trachomatis infections in an unselected urban population of Novosibirsk, Russia // In: Chlamydia trachomatis infections in Eastern Europe, Eds. Domeika M., Hallen A. Uppsala, 2000.- P. 75-83.

7. Никитин Ю.П., Решетников О.В., Курилович С.А. Малютина С.К., Кривенчук Н.А., Еремеева Л.И., Хрянин А.А., Granberg C., Haiva V.-M. Ишемическая болезнь сердца, хламидийная и хеликобактерная инфекции: популяционное исследование // Кардиология.- 2000.- № 8.- С. 4-7.

8. Хрянин А.А., Решетников О.В., Кривенчук Н.А. Распространенность хламидийной инфекции в Западной Сибири: сероэпидемиологические данные // Заболевания, передаваемые половым путем.- 1998.- N. 2.- С. 9-11.

9. Khryanin A.A., Reshetnikov O.V., Melnikova O.B., Ivanov D.I. Sexual attitudes as a behavioral risk factor for sexually transmitted diseases among youths in Novosibirsk, Russia // Int J STD AIDS 2001.- Vol. 12.- Suppl. 2.- P. 186.

10. Reshetnikov O.V., Khryanin A.A., Teinina T.R., Krivenchuk N.A., Kurilovich S.A. Viral markers of hepatitis B and C in several population groups in Novosibirsk, Russia. Int J STD AIDS 2001.- Vol. 12.- Suppl. 2.- P. 155.

11. Kurilovich S.A., Reshetnikov O.V., Khryanin A.A., Teinina T.R., Krivenchuk N.A. The current trends in the epidemiology and prevalence of viral hepatitis B and C in mixed population groups in Novosibirsk, Russia. // Clin. Microbiol. Infect.- 2001.- Vol. 7.- Suppl. 1.- P. 142.

12. Reshetnikov O.V., Teinina T.R., Kurilovich S.A., Krivenchuk N.A., Zimina I.Yu. Prevalence of hepatitis viruses B and C markers among various population groups in Novosibirsk, Western Siberia // Gut.- 2001.- Vol. 49.- Suppl III.- Abstact 3069.

13. Решетников О.В., Хрянин А.А., Тэйнина Т.Р., Кривенчук Н.А., Зимина И.Ю. Распространенность маркеров вирусов гепатита В и гепатита С среди некоторых групп населения Новосибирска // VIII Всероссийский Съезд дерматовенерологов.- Москва, 2001.- Часть II.- С. 68-69.

14. Khryanin A.A., Reshetnikov O.V., Krivenchuk N.A. Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis infection among healthy persons in Siberia // Clin. Microbiol. Infect.- 2000.- Vol. 6.- Suppl. 1.- P. 227.

15. Khryanin A.A., Reshetnikov O.V., Krivenchuk N.A. Prevalence of antibodies to Chlamydia trachomatis infection in various populations of Siberia // Sexually Transmitted Diseases in a Changing Europe.- Rotterdam, 2000.- P. 83.

16. Khryanin A., Reshetnikov O., Krivenchuk N., Eremeeva L., Voevoda M. Seroprevalence of IgG and IgM antibodies against Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in Siberia // STIs at the Millenium.- Baltimore, 2000.- P. 136.

17. Khryanin A.A., Reshetnikov O.V., Melnikova O.B., Ivanov D.I. Sexual behavior and attitudes toward STDs among adolescents in Novosibirsk, Russia: preliminary report // 2000 National STD Prevention Conference.- 2000.- Milwaukee (USA).- P. 8.- A. 67.

18. Kurilovich S.A., Reshetnikov O.V., Khryanin A.A., Krivenchuk N.A. Prevalence of Hepatitis B and C viral markers among various populations groups in Novosibirsk, Russia // 2000 National STD Prevention Conference.- 2000.- Milwaukee (USA).- P. 104.- A.118.

19. Решетников О.В., Курилович С.А., Тэйнина Т.Р., Кривенчук Н.А., Еремеева Л.И. Распространенность маркеров вирусов гепатитов В и С среди некоторых групп населения г.Новосибирска // VIII Международная конференция "Новые информационные технологии в медицине и экологии".- Гурзуф, 2000.- С. 118.

20. Кривенчук Н.А., Еремеева Л.И., Горденин Д.К., Кудряшов А.Г., Саранина И.В., Лузан Н.В., Хрянин А.А., Решетников О.В. Эпидемиологические аспекты инфекций, передаваемых половым путем среди подростков г.Новосибирска // Там же, С. 120.

21. Решетников О.В., Никитин Ю.П., Курилович С.А., Малютина С.К., Кривенчук Н.А., Еремеева Л.И., Хрянин А.А., Granberg C., Haiva V.-M. Хламидийная и хеликобактерная инфекции при ишемической болезни сердца // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. IX науч.-практ. конф. врачей.- Новосибирск, 1999.- С. 339-340.

22. Хрянин А.А., Решетников О.В., Кривенчук Н.А., Еремеева Л.И., Воевода М.И. Популяционное исследование в Сибири по выявлению инфекций, передаваемых половым путем // Актуальные вопросы венерологии, дерматологии и косметологии.- Улан-Удэ, 1999.- С. 167-168.

23. Khryanin A.A., Reshetnikov O.V., Krivenchuk N.A. Chlamydia trachomatis (Ct) infection in Novosibirsk, Western Siberia: population-based study // 13th Meeting of the ISSTDR: Abstract Guide.- Denver, USA, 1999.- P. 251.

24. Khryanin A.A., Reshetnikov O.V., Krivenchuk N.A. Seroprevalence of sexually transmitted infections (STI) in Western Siberia // Ibid, P. 252.

25. Еремеева Л.И., Кривенчук Н.А., Саранина И.В., Хрянин А.А., Решетников О.В., Воевода М.И. Распространенность некоторых неконтролируемых инфекций, передаваемых половым путем в регионах Сибири // Новые информационные технологии в медицине и экологии.- Гурзуф, Украина, 1999.- С. 218.

26. Khryanin A.A., Reshetnikov O.V., Krivenchuk N.A. Seroprevalence of Chlamydia trachomatis infection in Western Siberia // IUSTI European Congress 1998 on STDs and Genital Dermatology.- Book of Abstracts.- Goteborg, 1998.- P. 48.

27. Reshetnikov O.V., Kurilovich S.A., Nikitin Yu.P., Khryanin A.A., Krivenchuk N.A., Granberg C., Haiva V.-M., Malyutina S.K. Chlamydial but not Helicobacter pylori infection is associated with coronary heart disease in cross-sectional population study (Western Siberia MONICA Project) // Gut.- 1998.- Vol. 43 (Suppl. 2).- P. A108-109.

28. Reshetnikov O.V., Kurilovich S.A., Nikitin Yu.P., Krivenchuk N.A., Khryanin A.A., Granberg C., Haiva V.-M., Malyutina S.K. Helicobacter pylori and Chlamydial infections in coronary heart disease // Gastroenterology International.- 1998.- Vol. 11.- P. 131.

29. Хрянин А.А., Решетников О.В., Кривенчук Н.А. Распространенность Chlamydia trachomatis в популяции Новосибирска // Современные направления в диагностике и лечении урогенитального хламидиоза: Тез. докл. - Новосибирск, 1998.- С. 33-35.

30. Хрянин А.А., Решетников О.В., Кривенчук Н.А. Эпидемиологические аспекты хламидийной инфекции в Западной Сибири // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера.- Новосибирск, 1998.- С. 138-139.

31. Хрянин А.А., Решетников О.В., Кривенчук Н.А. Хламидийная инфекция в Западной Сибири: Скрытая эпидемия // Новое в диагностике и лечении заболеваний, передающихся половым путем и болезней кожи: Тез. докл. науч.- практ. конф. - Москва, 1997.- С. 209.

32. Хрянин А.А., Решетников О.В., Кривенчук Н.А. Особенности эпидемиологии хламидиоза в Западной Сибири // Материалы 3-го симпозиума "Новое в дерматовенерологии, андрологии, гинекологии: наука и практика".- Москва, 1998.- С. 29.

33. Хрянин А.А., Решетников О.В., Кривенчук Н.А. Распространенность хламидийной инфекции в Новосибирске по данным иммуноферментного исследования // Дерматовенерология Сибири. Наука и практика: Тез. докл. 2-й Сибирской конференции. - Новосибирск, 1997.- С. 103-104.